Как проявляется атопический дерматит и как его лечат?

Атопический дерматит — едва ли не самое частое кожное заболевание детей и подростков, да и у многих взрослых он не вылечивается долгие годы^{[1]Атопический дерматит. Клинические рекомендации. 2021. URL: https://diseases.medelement.com/}. Что делать, если поставлен диагноз «атопический дерматит»? Расскажем об особенностях и способах лечения этого кожного заболевания.

Атопические дерматиты относятся к числу дерматологических заболеваний, развитие которых провоцируют в основном аллергические реакции. Статистика такова, что чуть ли не каждый второй ребенок в России имеет проявления этого заболевания^{[2]Тамразова О.Б., Заплатников А. Л. Атопический дерматит у детей: бережная терапия и успешное веден ие (взгляд дерматолога и педиатра). РМЖ. 2013. URL: https://www.rmj.ru/}, хотя в хроническую форму атопический дерматит переходит далеко не у всех.

Причины атопического дерматита

Большую роль в развитии атопического дерматита у человека играет наследственность. Исследования показали такую взаимосвязь:

• если оба родителя здоровы, вероятность возникновения атопического дерматита у ребенка составляет до 20%;
• если один из родителей болен атопическим дерматитом в острой или хронической форме — риск для детей более 50%;
• если оба родителя страдают этим заболеванием — вероятность его развития у ребенка превышает 80%^{[3]С. А. Гуцуляк. Атопический дерматит у детей. 2011. URL: https://ismu.baikal.ru/}.

Атопический дерматит проявляется, если к наследственному фактору добавляются другие провокаторы: повышенные психоэмоциональные и интеллектуальные нагрузки, нездоровое питание, нарушение режима сна и бодрствования, наличие аллергии.

Дерматологи определяют три возрастные стадии атопического дерматита:

• ранняя, или младенческая — от двух месяцев. Обычно этот период заканчивается ко второму году жизни ребенка клиническим выздоровлением либо переходом в следующую фазу. У 60% пациентов заболевание излечивается в конце этой стадии^{[4]Горячева Л. В. Атопический дерматит. 2013. URL: http://www.kmk26.ru/};
• детская — от двух до 13 лет;
• подростковая и взрослая (старше 13 лет).

Клиническая картина в этих возрастных группах имеет некоторые отличия, но во всех случаях постоянным симптомом остается приступообразный зуд. Обычно, если атопический дерматит не был преодолен в пубертатном возрасте, он сопровождает человека всю жизнь в легкой, среднетяжелой или тяжелой форме с периодическими рецидивами.

Симптомы атопического дерматита

В основном больные жалуются на интенсивный и постоянный кожный зуд, сухость и «стянутость» кожи, появление высыпаний и покраснений, заметное шелушение. При расчесах появляются мокрые ранки и корки. Происходит нарушение сна и дневной активности. В случае значительного распространения воспалительного процесса могут наблюдаться признаки общей интоксикации организма: повышение температуры тела, озноб, увеличение периферических лимфатических узлов.

Если говорить об отличиях течения болезни у пациентов разного возраста, то для детей до 13 лет характерны покраснение кожи со склонностью к кожным выделениям и образованием микроскопических пузырьков и очагов мокнутия на лице, ягодицах, конечностях. У подростков и взрослых преобладают высыпания светло-розового цвета с уплотнением кожного покрова и узелковыми скоплениями, очаги располагаются в локтевых сгибах, подколенных впадинах и на шее. В отличие от ранних стадий, во взрослой фазе преобладают сухость кожного покрова, бледность с землистым оттенком. Поражения кожи могут быть локализованными или распространенными.

Течение заболевания часто осложняется присоединением вторичной инфекции, бактериальной, грибковой или вирусной. Осложнения атопического дерматита со стороны глаз проявляются в виде рецидивирующих кератоконъюнктивитов, сопровождающихся зудом. В типичном случае во время рецидива отечны и утолщены веки, губы сухие с мелкими трещинами, в углах рта — так называемые заеды.

Описанные клиническая картина и симптоматика позволяют поставить предварительный диагноз этого заболевания, но для окончательного диагноза требуется лабораторная диагностика^{[5]Атопический дерматит. Клинические рекомендации. 2021. URL: https://diseases.medelement.com/}:

1. Общий клинический и биохимический анализы крови.
2. При необходимости — определение уровня общего иммуноглобулина E в крови
3. Биопсия материала кожи
4. Уточнение аллергенов при помощи кожных (через царапину), внутрикожных и провокационных проб (через слизистую оболочку глаз или носа). Это prick-тесты или скарификационные тесты со стандартным набором ингаляционных аллергенов.

5. Для дифференциальной диагностики может проводиться осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия).

Диагноз основывается на клинической картине, результатах лабораторного и инструментального обследования, а также на данных семейного анамнеза — истории заболеваний членов семьи. Какие особенности характерны для атопического дерматита?

1. Длительное течение заболевания.
2. Рецидивный характер.
3. Периодические обострения.

Лечение атопического дерматита

Поскольку полностью избавиться от этого заболевания в настоящее время не представляется возможным, лечение направлено на профилактику развития тяжелых форм атопического дерматита и достижение клинической ремиссии заболевания. Задачи терапии:

• устранить или уменьшить воспаление и зуд;
• предупредить вторичное инфицирование;
• увлажнить и смягчить кожу.

Таким образом можно добиться восстановления утраченной трудоспособности и улучшения качества жизни.

Современный подход к лечению атопического дерматита предполагает применение комплексной терапии. В дерматологии принят ступенчатый подход, который предусматривает поочередное назначение различных методов воздействия, в зависимости от степени тяжести заболевания. При лечении используют наружные средства, системные препараты, физиотерапевтические процедуры и профилактические мероприятия.

Наружная противовоспалительная терапия

Средства для наружной противовоспалительной терапии атопического дерматита подразделяются на три категории: топические глюкокортикостероиды (ТГКС) и ингибиторы кальциневрина (ТИК), а также негормональные средства на основе пиритиона цинка. Кроме того, в качестве поддерживающего ухода за атопичной кожей целесообразно постоянное применение увлажняющих средств — эмолентов.

Топические глюкокортикостероиды

Это препараты первой линии для лечения атопического дерматита. Как правило, их назначают коротким курсом^{[6]Белоусова Т.А., Каиль М.В. Терапевтические возможности наружных глюкокортикостероидов в современной клинической практике. Медицинский совет. 2020. URL: https://remedium.ru/}. Применение низко и умеренно активных ТГКС рекомендуется уже при легком течении заболевания. При среднем и тяжелом течении дерматита целесообразно применение активных и высокоактивных стероидных средств в минимальных эффективных дозах^{[7]Атопический дерматит. Клинические рекомендации. 2021. URL: https://diseases.medelement.com/}. Данные препараты имеют серьезные противопоказания и побочные эффекты и назначаются исключительно специалистом-дерматологом.

Для наибольшей эффективности и во избежание побочных эффектов при терапии ТГКС рекомендовано соблюдать следующие правила:

• использовать препарат не более четырех недель, а затем переходить на наружные средства из другой фармгруппы, позволяющие длительно контролировать течение атопического дерматита;
• чередовать участки воздействия;
• не использовать ТГКС под повязки, кроме тяжелых случаев заболевания, при которых возможно применение влажных окклюзионных повязок с ТГКС в малых дозах в течение трех дней;
• уменьшать частоту нанесения после достижения лечебного действия.

К числу топических глюкокортикостероидов относятся такие, как:

• «Гидрокортизон» (номер в ГРЛС: ЛП-004540^{[8]Государственный реестр лекарственных средств. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/}). Мазь с противовоспалительным, противоотечным и противозудным действием. Препарат запрещен в ряде случаев6 в том числе для лечения детей до двух лет, при бактериальных, вирусных и грибковых инфекциях кожи.
• «Триакорт» (номер в ГРЛС: Р N002854/01^{[9]Государственный реестр лекарственных средств. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/}). Средство в виде мази направлено на уменьшение образования медиаторов воспаления. Длительность использования препарата не должна превышать четырех недель.
• «Бетаметазон» (номер в ГРЛС: ЛП-008643^{[10]Государственный реестр лекарственных средств. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/}). Мазь выписывают на 2–4 недели для нанесения 1-2 раза в сутки. Для использования у детей до года препарат противопоказан.

Если заболевание осложняется микробной инфекцией, то рекомендовано применять комбинированные наружные лекарственные средства, содержащие антибиотик, эффективный в отношении стафилококка, и противогрибковый компонент. Их использование рекомендовано в течение непродолжительного времени — не более двух недель. Ограниченность приема связана с высоким риском увеличения роста антибиотикоустойчивых штаммов бактерий и грибов.

Препараты на основе пиритиона цинка

Применение негормональных наружных средств на основе пиритиона цинка помогает уменьшать воспаление, обеспечить защиту расчесов от инфекции, нормализовать роговой слой и восстановить кожу. Такие препараты являются достаточно безопасными, что позволяет испльзовать их длительно и даже на чувствительных зонах. При этом площадь применения не ограничивается, как при использовании стероидных наружных средств^{[11]Клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом. Российское общество дерматовенерологов. URL: https://pharmstd.ru/}. Подобные препараты в большинстве случаев позволяют добиться заметных результатов, в частности, сократить продолжительность обострения заболевания. Плюсом наружных средств на основе пиритиона цинка является то, что их применение дает возможность снизить продолжительность лечения гормональными препаратами.

Топические ингибиторы кальциневрина

ТИК предназначены для купирования обострения атопического дерматита и профилактики рецидивов. К данной группе препаратов относятся средства на основе такролимуса и пимекролимуса, которые обладают локальной иммунотропной активностью и не приводят к нежелательным эффектам, характерным для гормональных лекарств. Назначаются подобные средства только по рецепту. Показанием для назначения такролимуса является заболевание среднетяжелого и тяжелого течения, пимекролимус используется для лечения легкого и среднетяжелого дерматита^{[14]Топические ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус): механизм действия, показания и противопоказания к использованию, особенности использования в детской практике. URL: https://www.bsmu.by/}. Такие лекарства не подходят для терапии бактериальной и вирусной инфекции, для применения у детей младше двух лет, у больных с иммунодефицитами и у тех, кто принимает иммуносупрессивные препараты. При применении ТИК клинический эффект развивается медленнее, чем при использовании глюкокортикостероидов^{[15]Клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом. Российское общество дерматовенерологов. URL: https://pharmstd.ru/}.

На всех стадиях заболевания можно использовать лечебную дерматологическую косметику — эмоленты. Эти средства способны создавать на поверхности кожи защитный липидный слой^{[16]Тихомиров А. А., Гамаюнов Б. Н., Короткий В. Н. Современные эмоленты в лечении, профилактике и уходе за кожей у пациентов с атопическим дерматитом. Педиатрия. 2012. URL: https://cyberleninka.ru/}. Их применение на регулярной основе совместно с основным наружным препаратом помогает уменьшить сухость кожи, увлажнить эпидермис и восстановить функции эпидермального барьера. В состав подобных увлажняющих средств, предотвращающих потерю кожей воды за счет создания эффекта компресса, входят такие компоненты, как вазелин, парафин, воск, ланолин и другие животные жиры. Увлажняющие средства нового поколения включают липиды, идентичные натуральным веществам кожи: церамиды, холестерин, жирные кислоты. В состав увлажняющих средств входят и вещества, способные притягивать и удерживать воду: производные мочевины, глицерин, сорбит, гиалуроновую кислоту, гель алоэ, гидроксилированные органические кислоты.

Использование увлажняющих препаратов помогает снизить тяжесть заболевания^{[17]Свирщевская Е. В., Матушевская Е. В. Роль липидов в барьерных свойствах кожи. Клиническая дерматология и венерология. 2019. URL: https://www.mediasphera.ru/}. Эмоленты используются в течение дня обильно и многократно — например, для средств в форме крема или мази объем в неделю для ребенка составляет до 250 г, для взрослого — до 600 г^{[18]Breternitz M., Kowatzki D., Langenauer M. et al. Placebo-controlled, double-blind, randomized, prospective study of a glycerol-based emollient on eczematous skin in atopic dermatitis: biophysical and clinical evaluation. Skin Pharmacol Physiol. 2008.} .

К препаратам-эмолентам относятся такие, как:

• «Вазелин» (номер в ГРЛС: ЛП-008001^{[19]Государственный реестр лекарственных средств. URL: https://grls.rosminzdrav.ru/}). Мазь со смягчающим и защитным действием. При ее использовании нужно отслеживать реакцию кожи — длительное применение средства может спровоцировать раздражение покровов и аллергию.
• «Эмолиум». Производитель выпускает препарат в нескольких формах. Средство в виде крема имеет в своем составе триглицериды жирных кислот, гиалуроновую кислоту, масла, мочевину^{[20]Регистр лекарственных средств России. URL: https://www.rlsnet.ru/}.
• «Эксипиал М». Препарат в виде лосьона, который может быть назначен в составе комплексной терапии одновременно с применением глюкокортикостероидов^{[21]Регистр лекарственных средств России. URL: https://www.rlsnet.ru/}.

Системная фармакотерапия

При тяжелом течении атопического дерматита дерматолог может назначить системные препараты для прием внутрь. В нее включено применение:

• Глюкокортикоидов — природных или синтетических препаратов, обладающих свойствами гормонов коры надпочечников. Назначаются в случае длительного обострения заболевания при неэффективности наружной терапии.
• Антибактериальных и противогрибковых препаратов системного действия, назначение которых показано при распространении бактериальной либо грибковой инфекции на обширную поверхность тела.
• Седативных и других психотропных средств.
• Иммунотропных препаратов, назначение которых оправдано при тяжелом упорном течении дерматита и неэффективности других видов терапии.

В случаях присоединения вторичной инфекции в схему лечения на любой стадии заболевания могут быть добавлены антисептики и противомикробные средства. Если выявлены признаки аллергической реакции, рекомендовано проведение аллерген-специфической иммунотерапии.

При неэффективности лечения врач должен назначить более тщательное проведение дифференциальной диагностики.

Физиотерапевтические методы лечения

В комплексе с наружной терапией и системными препаратами при лечении атопического дерматита могут применяться физиотерапевтические методы лечения, а также искусственные и природные курортные факторы. Главная роль отводится ультрафиолетовому облучению — оно оказывает хороший терапевтический эффект на разных стадиях заболевания^{[22]Алипов Н. В. Фототерапия при атопическом дерматите. Современные возможности применения (обзор). 2014. URL: https://cyberleninka.ru/}. Самым эффективным методом для лечения дерматита считается узкополосная фототерапия, однако детям младше 12 лет ее не назначают.

Ограничение контакта с аллергенами и провоцирующими факторами

Конечно, полностью избавиться от окружающих аллергенов и факторов-провокаторов невозможно, но значительно уменьшить их концентрацию в квартире или на рабочем месте под силу каждому.

Для этого необходимо:

• уменьшить влияние провоцирующих факторов: потливости, грубой одежды, резких колебаний температуры окружающей среды, стресса;
• регулярно проводить обработку против клещей домашней пыли;
• уменьшить или исключить контакт с пыльцой растений, шерстью животных, контактными аллергенами;
• соблюдать индивидуальную гипоаллергенную диету с исключением определенных продуктов при доказанной пищевой аллергии.

При заболевании атопическим дерматитом самолечение опасно и должно быть полностью исключено. Состав, комбинацию и дозировку лекарственных средств может подобрать только врач на основании клинической картины и результатов обследования. При лечении нужно осторожно подходить к применению гормональных препаратов, по возможности заменяя их более безопасными средствами.