Мультифокальные линзы для замены хрусталика: подбираем варианты

Начнем с того, что проясним для читателя некоторые термины и понятия. Рефракция — это процесс преломления световых лучей в оптической системе глаза, в которой роговица и хрусталик выполняют функции линз. Преломляющая сила хрусталика меняется в зависимости от объекта, на который мы смотрим, благодаря механизму аккомодации — способности глаза автоматически фокусироваться на интересующем объекте [1] . Таким образом, аккомодация — это динамическая рефракция.

Возрастные проблемы с аккомодацией связаны с пресбиопией (ослаблением глазного связочного аппарата и мышц, участвующих в наведении фокуса), а также с уплотнением и потерей эластичности хрусталика. Пресбиопия может развиться и при прозрачном хрусталике, а может сочетаться с его помутнением — катарактой. Эти дегенеративные процессы необратимы, и исправить ситуацию можно только при помощи замены хрусталика на интраокулярную линзу (ИОЛ).

Самыми современными типами ИОЛ для рефракционной замены хрусталика при пресбиопии и для избавления от катаракты являются мультифокальные хрусталики и линзы EDOF (Extended Depth of Focus) [2] .

Мультифокальные линзы и их применение

В нормальных условиях — при стопроцентном зрении — главный фокус глаза находится на сетчатке, и человек одинаково хорошо видит вблизи и вдали. Однако из-за отдельных факторов — возраста, наследственности, ошибок в коррекции зрения , травм и физиологических особенностей анатомии глаза — или их совокупности, динамическая рефракция нарушается, и главный фокус начинает проецироваться за сетчаткой или перед ней. Эта патология, вызванная пресбиопией, приводит к необходимости иметь очки для разных диапазонов фокуса и расстояний: одни — для бумажной работы, другие — например, для вождения автомобиля.

На сегодняшний день в 15–20% случаев (в Москве) при операциях по излечению от катаракты пациентам имплантируют многофокальные линзы — с несколькими оптическими зонами [5] . Попадая на такие линзы, световой пучок распределяется по двум (бифокальные ИОЛ) или трем (трифокальные ИОЛ) фокусам, и на сетчатку проецируется соответственно сразу два или три изображения объектов, находящихся на разных расстояниях. Благодаря механизмам работы зрительного восприятия и возможности нейроадаптации к особенностям искусственного хрусталика, резкие и четкие объекты в представлении пациента сглаживаются, изображение выглядит физиологичным, а при хорошей освещенности — практически таким же, как его воспринимает здоровый молодой глаз [6] .

Итак, современные мультифокальные ИОЛ можно разделить:

1. На четыре типа в зависимости от конструкции:
   1. дифракционные — с дифракционной решеткой внутри или на поверхности линзы;
   2. рефракционные — различные зоны линзы имеют разную силу преломления;
   3. гибридные — с дифракционным и рефракционным компонентными и преобладанием того или другого в зависимости от ширины зрачка;
   4. градиентные — в них преломляющая сила линзы регулируется в функции меняющегося рефракционного индекса материала.

2. На два типа по числу фокусов:
   1. бифокальные — имеют два фокуса для дальнего (>2 м) и ближнего (30–60 см) расстояния, но дают размытое зрение на промежуточных расстояниях;
   2. трифокальные — с промежуточным фокусом.

Дополнительно мультифокальные ИОЛ отличают по величине аддидации, то есть по разнице в диоптриях в зонах наилучшего видения [9] .

Мультифокальные ИОЛ подбирают в строго индивидуальном порядке, в зависимости от персональных особенностей глаза, выявляемых в ходе длительной диагностики, потребностей и общего здоровья пациента. На современном рынке представлены десятки мультифокальных ИОЛ от мировых брендов с различной философией и непохожим дизайном. Для сравнения рассмотрим несколько популярных в России моделей.

1. Трифокальная ИОЛ Alcon AcrySof PanOptix ^® (США) — дифракционный премиум-хрусталик из гидрофобного акрила для коррекции пресбиопии с желтым фильтром. Зрение вдаль более чем на 120 см, для средней зоны — 60 см, для работы вблизи — 42 см [10] . Хрусталик подойдет для чтения и работы за компьютером, поскольку обеспечивает плавный переход между средней и ближней зонами четкости, однако между средним и дальним фокусом возникает «провал» в резкости. Хотя желтый светофильтр призван снизить негативное влияние УФ-излучения на сетчатку и улучшить остроту зрения при падении освещенности, он искажает восприятие цветов, а его эффективность до сих пор не доказана [11] .
2. Трифокальная ИОЛ Zeiss AT Lisa tri 839 mp (Германия) — асферическая высокоэластичная линза прямоугольной формы из гидрофильного акрилата для качественного зрения в среднем диапазоне благодаря широкому расстоянию между ближним и средним фокусами: 40 и 80 см [12] . Особый дизайн линзы снижает количество негативных сферических аберраций и гало-эффектов, однако пользователи отмечают малую остроту зрения (0.7–0.75) для средне-ближних объектов в диапазоне 50–60 см [13] .
3. Мультифокальная торическая линза Tecnis Toric ZMT00 (США) — бифокальный дифракционный хрусталик для излечения катаракты и коррекции астигматизма. ИОЛ из мягкого гидрофобного акрила с УФ-фильтром, передней асферической поверхностью для снижения негативных сферических и хроматических аберраций практически до нуля. Ротационная стабильность Tecnis Toric на уровне 94% [14] . Операции при имплантации торических ИОЛ обычно гораздо сложнее, поэтому стоимость работы и самой линзы выше, чем для неторических ИОЛ. Период нейроадаптации может быть дольше, а из-за бифокальности присутствует «провал» остроты зрения в среднем диапазоне.

Линзы EDOF: плюсы и минусы

Анализируя недостатки мультифокальных линз, вызванные их конструкцией, многие задаются вопросом, есть ли альтернатива. Наиболее продвинутое решение для коррекции пресбиопии и лечения катаракты — EDOF ИОЛ, искусственные хрусталики с увеличенной глубиной фокуса (см. рис. 1).

Рис. 1. Кривые дефокуса ИОЛ: бифокальной, трифокальной и EDOF, где по оси X — дефокус в диоптриях, по оси Y — острота зрения по системе logMAR [16] .

Почему EDOF считаются лучше мультифокальных (би- и трифокальных) линз? Для начала уточним, что в современном дискурсе выделяют два типа EDOF-линз [17] :

• «чистые» EDOF — имеющие увеличенный фокус, как правило, не захватывающий весь диапазон аккомодации, дают более комфортное зрение с меньшими аберрациями, чем полифокальные линзы, но могут требовать использования очков;
• гибридные EDOF — сочетающие в себе преимущества мультифокальных и EDOF-линз и захватывающие практически весь диапазон аккомодации.

Конструкция EDOF-линз обладает следующими достоинствами по сравнению с мультифокальными линзами:

• отсутствие бликов, засветов и гало-эффекта за счет асферического компонента;
• лучшая контрастная чувствительность, то есть способность улавливать различия в освещенности и яркости двух соседних объектов [18] ;
• относительно быстрая нейроадаптация;
• более стабильная острота зрения при переходе между фокальными точками (у «чистых» EDOF единая фокальная плоскость — все объекты одинаково четкие).

Недостатки EDOF обычно связаны с меньшей остротой зрения на близких расстояниях (до 40–45 см) и высокой стоимостью хрусталиков [19] .

Для примера рассмотрим известные модели EDOF ИОЛ, сертифицированные в России.

1. Tecnis ^® Symfony ^TM IOL (США) — EDOF-линза из гидрофобного акрила с прозрачным УФ-фильтром и квадратным краем для снижения риска развития вторичной катаракты. Особая ахроматическая технология позволяет максимально повысить контрастность изображения. Подходит для пациентов, которым принципиально важно зрение вдаль, поскольку обеспечивает высокую остроту зрения на расстояния более 2 м — 110–120%, но относительно низкую вблизи — 50–70% (на <45 см), в зависимости от степени освещенности [20] .
2. LENTIS ^® Comfort (Великобритания) — асферическая гидрофильная EDOF-линза с гидрофобным покрытием и прозрачным УФ-фильтром [21] . Преимущество данной ИОЛ в практически полном отсутствии хроматических аберраций и хорошем зрении на дальних и средних расстояниях. Согласно кривой дефокуса LENTIS ^® Comfort, для объектов вблизи (как, впрочем, и при использовании других EDOF-линз) острота зрения падает до 50–60% или ниже [22] .

EDEN: следующий шаг

Выходит, что даже при всех достоинствах технологии EDOF пациентам, которым важно острое зрение вблизи (на расстоянии 45 см), придется носить очки, например, для чтения книги? Это не совсем так. В 2017 году компания Swiss Advanced Vision (Швейцария) запатентовала новую гибридную EDOF-линзу с оптическим диаметром 6 мм, получившую название EDEN, которая решает проблему потери четкости зрения вблизи с помощью технологии мгновенной псевдоаккомодации Instant Focus ^{® [23]} . А в середине 2019 года линзы EDEN с увеличенной глубиной фокуса получили регистрационное удостоверение в России.

Рис. 2. Компенсация аккомодационной функции естественного хрусталика линзами EDEN с асферической поверхностью в центре ИОЛ [24] .

Линза EDEN из гидрофильного акрилата (удерживает в своей массе около 26% жидкости) с асферической поверхностью может обеспечить стабильное зрение в расширенном диапазоне (см. рис. 2). Благодаря рефракционной природе линзы и различной преломляющей силе вдоль хрусталика, EDEN обеспечивает четкое зрение и при пониженной освещенности, даже в ночное время суток.

Преимущества хрусталика EDEN:

• четкое зрение уже на 33 см и возможность пользоваться смартфоном, читать, работать за компьютером без очков;
• функциональное зрение в ближнем и среднеудаленном диапазонах (см. рис. 3);
• отсутствие длительной нейроадаптации;
• отсутствие нежелательных гало- и глэр-эффектов, бликов, так называемых засветов;
• защита от ультрафиолета (отсечение световой волны на длине спектра 370 нанометров) [25] .

Рис. 3. Характеристика распределения света через линзы EDEN [26] .

Пожалуй, единственный недостаток EDEN — высокая стоимость, которая тем не менее оправдывается качеством.

Когда речь заходит о зрении, для многих пациентов вопрос цены играет не такую значительную роль, как вопрос качества, — хочется верить, что имплантированный ИОЛ не только улучшит или вернет привычный образ жизни, но и даст возможность свободно видеть на разных расстояниях без комплекта очков. Важно понимать, что ни один искусственный хрусталик не вернет молодое зрение со 100%-ной остротой на любых объектах в любое время суток, но можно подобрать оптимальную модель по самым важным критериям.

Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.