Голованова Елена Владимировна Гастроэнтеролог
ПрофильПрепараты для лечения ГЭРБ: что лежит в аптечке пациента
Гастроэзофагеальный рефлюкс — это заброс содержимого желудка в обратном направлении — в пищевод. Регулярное раздражение стенок пищевода желудочным содержимым приводит к воспалению его слизистой оболочки — к так называемому рефлюкс-эзофагиту. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к кислотозависимым заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Между тем кислота — это не единственный компонент желудочного сока, который повреждает слизистую оболочку пищевода во время рефлюкса. Давайте узнаем, как лечат это заболевание и на решение каких проблем направлена терапия ГЭРБ.
Содержание статьи:
Что такое ГЭРБ
ГЭРБ распространена во всем мире, и частота ее возрастает, особенно в странах с высоким уровнем жизни. Еще несколько десятков лет назад среди всех кислотозависимых заболеваний ЖКТ бесспорным лидером была язвенная болезнь. Сейчас ее потеснила гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая заняла первые позиции по распространенности подобных заболеваний[1]. Соответственно, увеличилось и количество пациентов с ГЭРБ, нуждающихся в правильном подборе препаратов.
На заметку
К гастроэзофагеальному рефлюксу предрасполагают некоторые анатомические и физиологические особенности ЖКТ. В норме давление внутри желудка выше атмосферного (положительное). Внутри пищевода оно ниже атмосферного (отрицательное). Разница между давлением в желудке и пищеводе составляет 12–20 мм ртутного столба[2]. При такой разнице создаются благоприятные условия для рефлюкса. Обратному поступлению пищи из желудка препятствует нижний пищеводный сфинктер. Он расположен между желудком и пищеводом и служит естественным барьером для продвижения желудочного содержимого внутрь пищевода.
Несмотря на наличие нижнего пищеводного сфинктера (НПС) эпизоды рефлюкса регулярно происходят у каждого человека. Но болезнь развивается далеко не у всех. Важная роль отводится слизистой пищевода. Ее клетки плотно сомкнуты, контакты между ними плотные. Благодаря такой структуре агрессивные компоненты желудочного содержимого не проникают в глубокие слои слизистой и не повреждают эпителий. Но если частота эпизодов рефлюкса увеличивается, слизистый барьер не может противостоять действию содержимого желудка. Формируется требующая лечения препаратами гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Несостоятельность НПС, изменение тонуса гладких мышц ЖКТ, повышение внутрибрюшного давления — все это увеличивает частоту эпизодов рефлюкса. Конкретные причины связаны с избыточным весом, сопутствующими заболеваниями органов пищеварения, несбалансированным питанием, малоподвижным образом жизни. Эти нарушения называют болезнями цивилизации. Их частота увеличивается, закономерно растет и заболеваемость ГЭРБ. Имеется четкая связь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с другими кислотозависимыми заболеваниями: гастритами и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
На заметку
Кислотность внутри желудка неоднородна. Больше всего соляной кислоты на вершине пищевого комка, в месте перехода пищевода в желудок. Эту область называют кислотным карманом. Отсюда во время рефлюкса соляная кислота быстро попадает в пищевод. Кислотный карман формируется спустя 15 минут после принятия пищи и сохраняется в течение следующих двух часов[3].
При длительном нахождении рефлюктата в пищеводе ионы водорода соляной кислоты и другие агрессивные вещества проникают вглубь слизистого слоя пищевода, повреждают клетки и разрушают межклеточные контакты. Воспаленная слизистая оболочка выглядит отечной и покрасневшей, на ее поверхности начинают формироваться эрозии.
Но соляная кислота не единственный фактор повреждения при рефлюкс-эзофагите. В желудочном соке присутствует фермент пепсин, задачей которого является расщепление белков пищи. При гастроэзофагеальном рефлюксе пепсин начинает расщеплять белки слизистой оболочки.
Кроме того, в пищевод может попадать содержащаяся в двенадцатиперстной кишке желчь. Она столь же агрессивна, как остальные компоненты рефлюктата, и тоже повреждает слизистую оболочку. Когда агрессивные факторы превалируют над факторами защиты, развивается заболевание.
Как проявляется ГЭРБ?
Воспаленная слизистая оболочка пищевода напоминает о себе изжогой, ощущением болезненного жжения за грудиной. Чаще всего изжога беспокоит после приема пищи или в ночное время. Связь с едой обусловлена феноменом кислотного кармана. Ночью повышается секреторная активность желудка, горизонтальное положение во время сна тоже способствует рефлюксу.
Изжога сопровождается отрыжкой воздухом с кислым или горьким привкусом во рту. Контакт пищевого комка с воспаленной слизистой пищевода вызывает боль. Пациенты жалуются на затрудненное болезненное глотание.
При бурном рефлюксе содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки может забрасываться в верхние отделы пищевода и в полость рта. Из полости рта агрессивные компоненты могут попадать в бронхи и легкие. Появляется сухой кашель, осиплость голоса, боль в горле при глотании. С рефлюксом могут быть связаны воспалительные процессы в глотке, гортани, придаточных воздухоносных пазухах. Гастроэзофагеальный рефлюкс — одна из причин хронических бронхитов, рецидивирующих пневмоний, приступов бронхиальной астмы[4].
Регулярное повреждение приводит к метаплазии, изменению клеточной структуры, слизистой оболочки пищевода. В результате она становится похожей на слизистую оболочку кишечника. Этот вид метаплазии называют пищеводом Барретта.
При лечении ГЭРБ простого снятия симптомов недостаточно. Нужно настроиться на курсовое лечение, так как восстановление слизистой пищевода займет определенное время.
Препараты при ГЭРБ должны действовать как на уменьшение повреждающего действия рефлюктата, так и на защиту и восстановление поврежденной слизистой. Только так можно облегчить состояние и предотвратить осложнения рефлюкс-эзофагита.
Лекарства для лечения ГЭРБ
Для того чтобы улучшить самочувствие и предупредить опасные осложнения у пациента с диагнозом «рефлюксная болезнь», врачи обычно назначают лекарственные препараты нескольких групп.
Основные цели консервативной медикаментозной терапии: укрепление слизистой оболочки пищевода и снижение агрессивных свойств рефлюктата. Для того чтобы соляная кислота как можно меньше повреждала пищевод, нужно сократить ее продукцию в желудке.
Прежде для этого использовали блокаторы H2-гистаминовых рецепторов. Сейчас их заменили более эффективные и безопасные ингибиторы протонной помпы (ИПП). Блокирование протонного насоса приводит к снижению образования соляной кислоты, а значит — кислотности желудочного сока.
Сегодня для лечения ГЭРБ используют ИПП, принадлежащие к разным поколениям[5]. Родоначальник этой группы лекарств — средства на основе омепразола. Представители следующих поколений: препараты на основе пантопразола и эзомепразола. Регулярный прием этих лекарств снижает кислотность и уменьшает частоту изжоги при ГЭРБ.
При длительном применении ИПП могут оказывать неблагоприятное воздействие. Так, они могут вызывать избыточный рост бактерий в тонкой кишке с соответствующими неприятными симптомами вроде вздутия и боли в животе[6].
На заметку
ГЭРБ часто протекает на фоне других кислотозависимых заболеваний желудка. Причина повышенной кислотности — наличие в слизистой оболочке желудка хеликобактерий. Эти бактерии стимулируют продукцию соляной кислоты. При длительном приеме ИПП и подавлении желудочной кислотности хеликобактерии распространяются на новые участки слизистой желудка. В итоге желудочная слизистая атрофируется, возрастает риск рака желудка[7]. Поэтому прежде чем принимать ИПП-препараты при ГЭРБ, нужно обследоваться на наличие хеликобактерий.
Самый простой способ быстро устранить изжогу: нейтрализовать в желудке уже выделившуюся кислоту. Для этого используют антацидные препараты при ГЭРБ. Антацидное действие оказывают такие средства, как «Маалокс», «Фосфалюгель», «Гастал». Эффект от использования подобных лекарств быстрый, но недолгий. Их принимают для того, чтобы устранить изжогу здесь и сейчас. Но антациды не могут обеспечить стабильное продолжительное улучшение при рефлюкс-эзофагите.
Снижение кислотности не должно быть самоцелью при ГЭРБ. Ведь соляная кислота, как было сказано выше, не единственный фактор повреждения слизистой пищевода. Согласно данным исследований, 40–60% эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса не связаны с повышенной кислотностью. В 30–50% случаев в кислом содержимом есть желчный компонент, а 10% рефлюксов вообще являются желчными.
Желчь имеет щелочную реакцию. Антациды и ИПП ее не могут нейтрализовать. Поэтому средства для снижения кислотности желудка при рефлюкс-эзофагите не всегда результативны.
Наряду со средствами для снижения кислотности используют прокинетики при ГЭРБ — препараты, влияющие на работу гладких мышц ЖКТ. Под влиянием прокинетиков нормализуются сокращения мышц пищевода и желудка, повышается тонус НПС. Эти препараты препятствуют патологическому забросу, а при попадании рефлюксного содержимого в пищевод ускоряют его эвакуацию в желудок.
Ранее с этой целью принимали препараты с активным веществом метоклопрамидом. Сейчас используют более эффективные средства на основе итоприда и домперидона[8]. В отличие от ИПП прокинетики защищают слизистую оболочку пищевода от всех компонентов рефлюксного содержимого. Но эта защита косвенная: данные средства никак не влияют на состояние слизистой оболочки.
Хронический рефлюкс-эзофагит требует длительного лечения: даже в случае легкого течения болезни препараты приходится принимать несколько месяцев. Но традиционная терапия ГЭРБ направлена главным образом на уменьшение повреждающего действия соляной кислоты, при этом до недавнего времени не существовало способов защиты самой слизистой пищевода от агрессивных веществ. Для того чтобы защитить слизистую оболочку от повреждения, могут быть назначены средства из новой группы эзофагтопротекторов. Их включают в схему лечения ГЭРБ вместе с препаратами для снижения кислотности и прокинетиками.
Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.
