Хирургический разрез промежности и задней стенки влагалища, или эпизиотомия, — один из способов уменьшить риск произвольных разрывов во время родов. Автором этого метода считается ирландский врач Филдинг Ульд, который впервые успешно выполнил эпизиотомию роженице в одной из больниц Дублина в 1742 году (1).
Позже технику разреза усовершенствовали, и на долгое время она стала золотым стандартом в акушерской практике. До сих пор эпизиотомию при родах широко используют в разных странах мира (2). Хотя Всемирная организация здравоохранения давно настаивает на том, чтобы частота проведения этой манипуляции не превышала 10% (3).
В статье расскажем, когда показана эпизиотомия и как восстановиться после этой процедуры.
Что такое эпизиотомия
Это хирургическое рассечение (по сути, разрез) промежности во время родов. Выполняется, чтобы избежать произвольных разрывов и черепно-мозговой травмы ребенка.
Эпизиотомию проводят операционными ножницами в момент, когда прорезывается голова ребенка или тазовый конец, если естественные роды проходят при тазовом предлежании. Выполняют ее на пике схватки, поэтому женщины зачастую не особо чувствуют разрез. К тому же место рассечения обезболивают, ткани вокруг него обрабатывают анестетиком.
В зависимости от того, по каким линиям проводят рассечение промежности, различают три вида эпизиотомии:
- срединная (перинеотомия) — разрез по средней линии промежности, где расположено минимальное количество сосудов и нервных окончаний, не доходя два сантиметра до анального отверстия;
- срединно-латеральная — разрез, который выполняют вправо или влево от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру;
- латеральная — боковой разрез промежности на 2-3 сантиметра выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (4). В настоящее время не практикуется.
Женщину должны проинформировать о необходимости эпизиотомии и выполнять операцию только с ее согласия (5).
Полезная информация про эпизиотомию при родах
| Показания | ● Тазовое предлежание плода; ● задержка родов после рождения головки плода; ● наложение щипцов; ● вакуум-экстракция плода (извлечение с помощью специального аппарата); ● рубцы на гениталиях женщины; ● дистресс плода (признаки нарушения нормального состояния ребенка в утробе) |
| Цель | Предотвратить потенциально опасные разрывы у женщины, в некоторых случаях — ускорить появление ребенка на свет |
| Обезболивание | Местная анестезия |
Показания к эпизиотомии при родах
Еще недавно эпизиотомию делали достаточно часто, преследуя важные цели: предотвращение опасных разрывов во время родов, облегчение прохождения ребенка по родовому каналу. Но количество показаний к этой операции в последнее время значительно сократилось.
ВОЗ уже не считает эпизиотомию рекомендуемой стандартной процедурой, поскольку нет данных о том, что она снижает риск повреждения промежности, выпадения влагалища или недержания мочи в будущем. Более того, эпизиотомия повышает риск разрывов промежности третьей и четвертой степени с последующей дисфункцией мышц анального сфинктера. Поэтому ВОЗ рекомендует выполнять ее в нескольких случаях (6).
Осложненные вагинальные роды
К таким осложнениям относятся: тазовое предлежание, дистоция плечиков ребенка (задержка родов после рождения головки плода), наложение щипцов, вакуум-экстракция плода.
Роды у женщин с тазовым предлежанием малыша носят осложненный характер, а ребенок при этом подвергается высокому риску гипоксически-ишемического повреждения головного мозга (7). Делать ли беременной кесарево сечение, или ей можно рожать самостоятельно с эпизиотомией, — в каждой конкретной ситуации все за и против оценивает врач (8).
При дистоции плечиков ребенка, когда одно из них останавливается за тазовой костью, эпизиотомия дает больше пространства для действий гинеколога с застрявшим плечиком или ручкой.
Разрезы также делают, если для извлечения плода во время вагинальных родов требуется применение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.
Рубцовые изменения гениталий
Они возникают после проведения женского обрезания или плохо заживших разрывов третьей или четвертой степени.
Повреждения тканей в процессе родов — не редкость. Если они небольшие, то, как правило, при надлежащем уходе заживают быстро и не беспокоят. Но, к примеру, разрывы третьей степени затрагивают не только кожу и подкожно-жировую клетчатку, но и мышцы промежности и анального сфинктера.
Еще более травматичны разрывы четвертой степени. Они проходят через анальный сфинктер и затрагивают слизистую оболочку прямой кишки. На такие разрывы обязательно накладывают швы, но эти места становятся более уязвимыми при последующих родах, поэтому на основании этих факторов риска врач может выполнить эпизиотомию (9).
Дистресс плода
Это признаки, указывающие на кислородную недостаточность, интоксикацию, гипер- или гипотермию и другие нарушения нормального состояния ребенка (10).
Эпизиотомию выполняют, чтобы в таких ситуациях помочь малышу быстрее появиться на свет, оказать ему необходимую помощь и избежать осложнений, связанных с дистрессом.
Сколько заживают швы после эпизиотомии
Время заживления зависит от глубины надреза, качества выполненной операции и особенностей организма женщины. В среднем, если соблюдать все рекомендации врача, шов после эпизиотомии заживает две недели. Полноценное восстановление занимает около месяца.
Что делать, если болит шов после эпизиотомии
Небольшая боль или дискомфорт могут ощущаться 2-3 недели после родов, особенно во время ходьбы или в сидячем положении. Как правило, врачи предупреждают об этом и дают рекомендации, что делать. Можно принимать обезболивающие, которые разрешены при кормлении грудью, но перед приемом необходимо проконсультироваться с врачом. Также разрешено облегчать дискомфорт с помощью охлаждающих компрессов.
Если заметили тревожные симптомы:
- боль становится нестерпимой;
- в области шва есть ощущения пульсации, распирания;
- появились неприятно пахнущие выделения;
- кожа вокруг разреза покраснела или отекла, — необходимо как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы исключить осложнения.
Что можно и нельзя после эпизиотомии
На разрез врач накладывает швы, а чтобы полное восстановление прошло как можно быстрее и без последствий, необходимо соблюдать определенные правила.
Через сколько времени можно сидеть после эпизиотомии
После операции могут возникать болезненные ощущения, и есть риск расхождения шва. Поэтому многих женщин интересует вопрос, через сколько времени после эпизиотомии можно сидеть и не повредить незажившие ткани.
Если процесс восстановления происходит быстро, то после операции можно садиться на 8-11-й день (самое раннее), а до этого аккуратно присаживаться боком на край стула. Чаще после эпизиотомии рекомендуют не садиться 2-4 недели.
Секс после эпизиотомии
От полового акта после такой операции надо воздержаться в течение двух месяцев, чтобы зажили швы и микротрещины слизистой оболочки. Выдержав этот срок и соблюдая все рекомендации врача, женщина не должна испытывать никаких неприятных ощущений во время секса. Если они все же есть, необходимо проконсультироваться с гинекологом.
Питание после эпизиотомии
В течение 2-4 недель после эпизиотомии желательно употреблять только мягкую пищу для профилактики запоров. Также нужно исключать продукты, которые могут затруднить дефекацию, и выпивать не менее двух литров воды в день.
Гигиена после эпизиотомии
Кроме обычных гигиенических процедур после каждого мочеиспускания или дефекации надо подмываться чистой водой или раствором антисептика, аккуратно промакивая промежность чистой салфеткой. Прокладки нужно выбирать мягкие, чтобы они не натирали швы, и менять их каждые четыре часа. По возможности желательно снимать нижнее белье: воздушные ванны способствуют заживлению.
Отзывы врачей про эпизиотомию при родах
Комментирует Виктория Фисюк, врач — акушер-гинеколог Ion Clinic:
— Для эпизиотомии, как и для любых хирургических манипуляций, есть медицинские показания. Эту операцию делают только в интересах матери и плода, чтобы избежать более серьезных осложнений.
При правильном и своевременном ее проведении до этапа разрыва тканей, при аккуратном последующем сопоставлении тканей и затем тщательном и эффективном уходе за швами и реабилитации в послеродовом периоде, факт выполнения эпизиотомии не так значим и страшен, как изначально кажется. Если в родах не удалось избежать разреза промежности, то при правильном уходе она прекрасно заживает. Половые органы за счет хорошего кровоснабжения тканей быстро восстанавливаются.
Рассказывает Дмитрий Пономарев, врач — акушер-гинеколог, заведующий гинекологическим отделением Клинической больницы им. В. В. Виноградова:
— Эпизиотомия вызывает много споров среди врачей. Некоторые считают ее целесообразной, другие утверждают, что она не несет никакой пользы, устарела и не нужна.
Эпизиотомия часто приводит к различным осложнениям. После нее нередко остаются боли, проблемы с половой жизнью и другие негативные последствия. Что касается преимуществ для ребенка, то утверждение, что эпизиотомия избавляет малыша от лишнего давления на голову, не подкреплено никакими исследованиями.
ВОЗ рекомендует, чтобы частота этой операции в разных регионах составляла не более 10% (3). Это уже реальность во многих странах. Необходимо ограничить эпизиотомию, и медицинские специалисты должны применять свое профессиональное мнение, чтобы определить, когда эта процедура требуется.
Врачи в своей работе обязаны опираться на Клинические рекомендации РОАГ (Российское общество акушеров-гинекологов), ААР (Ассоциация анестезиологов-реаниматологов), АААР (Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов), утвержденные Министерством здравоохранения. В этих рекомендациях, в частности, отмечается: «Эпизиотомия не имеет краткосрочной и долгосрочной пользы в профилактике тяжести разрыва промежности, дисфункции органов тазового дна или пролапса органов малого таза» (11).
Роды — это естественный процесс, который должен проходить без хирургического вмешательства при отсутствии к нему показаний.
— Раньше считалось, что если у женщины была эпизиотомия при рождении первого ребенка, то она «порвется» при последующих родах, — отмечает Ольга Шарапова, заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор. — Однако правильное проведение родов позволяет избежать этого. — Добавлю к возможным последствиям эпизиотомии то, что при разрезе промежности пересекаются мышцы и фасции, что может привести к неправильному их восстановлению и даже выпадению стенок влагалища. Кроме того, нет научных доказательств, что манипуляция ускоряет процесс рождения малыша. Результаты родов при гипоксии у детей, рожденных с помощью эпизиотомии, не отличаются от результатов при естественных родах.
Популярные вопросы и ответы
Эпизиотомия до сих пор вызывает у женщин много вопросов и опасений. Например, будущие мамы сомневаются, не спровоцирует ли операция разрывы в последующих родах. На этот и другие вопросы отвечает акушер-гинеколог Виктория Фисюк.
Что лучше: эпизиотомия или естественный разрыв?
Спонтанные разрывы промежности в некоторых случаях могут приводить к повторным операциям по восстановлению тканей. Кроме того, в отдаленном послеродовом периоде они неблагоприятно сказываются на сексуальных отношениях. У женщины могут появляться жалобы на недержание газов, непроизвольное мочеиспускание. Рубцовая ткань иногда беспокоит ноющими болями.
Если разрез сделан правильно, то при тщательном уходе за эпизиотомной раной первичное заживление происходит обычно в течение недели.
Как ходить в туалет по-большому после эпизиотомии?
После каждого похода в туалет надо дополнительно проводить обработку половых органов. От правильного ухода за промежностью зависит скорейшее восстановление.
Швы иногда могут разойтись. Вторичное заживление происходит с большими осложнениями: часто с повторной операцией и более длительным этапом восстановления.
Как избежать эпизиотомии при родах?
Во время беременности можно с помощью специальных масел проводить растяжение влагалища пальцами, тем самым как бы подготовить его к родам. В потужном периоде надо внимательно слушать врача и акушерку. Сегодня в родах часто применяют бережливую тактику сохранения промежности: акушерка выполняет специальные движения для плавного продвижения головки плода и распределения кожи половых органов.
Можно ли родить без разрывов после эпизиотомии в предыдущих родах?
Если все же в родах пришлось проводить эпизиотомию, или произошел разрыв тканей, а в послеродовом периоде заживление прошло не так, как хотелось бы, можно провести пластику швов влагалища и восстановить промежность до первоначального состояния. Современная медицина предлагает как хирургическое, так и малоинвазивное восстановление влагалища.
Источники
- Токтар Л. Р., Оразов М. Р., Тажетдинов Е. Х., Ли К. И., Пак В. Е., Самсонова И. А., Камарова З. Н. Эпизиотомия в современной практике акушера-гинеколога // Акушерство и гинекология: Новости. Мнения. Обучения. 2022.
URL: https://cyberleninka.ru/article/n/epiziotomiya-v-sovremennoy-praktike-akushera-ginekologa - Rodrigues S., Silva P., Vieira R., Duarte A., Escuriet R. Midwives’ practices on perineal protection and episiotomy decision-making: A qualitative and descriptive study // European Journal of Midwifery. 2024.
URL: https://www.europeanjournalofmidwifery.eu/Midwives-practices-on-perineal-protection-and-episiotomy-decision-making-A-qualitative,174126,0,2.html - Melo I., Katz L. Amorim Selective episiotomy vs. implementation of a non episiotomy protocol: a randomized clinical trial // Reproductive Health. 2014.
URL: https://reproductive-health-journal.biomedcentral.com/articles/10.1186/1742-4755-11-66# - Савицкая В. М. Практическое руководство по акушерству. 2017.
URL: https://rep.bsmu.by/bitstream/handle/BSMU/18522/978-985-567-862-6.Image.Marked.pdf?sequence=1&isAllowed=y - Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/7025 - Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов. Руководство для акушерок и врачей ВОЗ.
URL: http://ipk-parasat.kz/doc/LitRus/оказание%20помощи%20при%20ослож%20бер%20и%20родов.pdf - Маисеенко Д. А., Маисеенко Н. А. Особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы при тазовых предлежаниях // Русский медицинский журнал. Мать и дитя. 2017.
URL: https://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Osobennosti_techeniya_beremennosti_rodov_i_perinatalynye_ishody_pri_tazovyh_predleghaniyah/ - Тазовое предлежание плода. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/626_1#doc_b - Цхай В. Б. Разрыв промежности III–IV степени. Роль и значение эпизиотомии // Акушерство и гинекология. 2015.
URL: https://ru.aig-journal.ru/articles/Razryv-promejnosti-III-IV-stepeni-Rol-i-znachenie-epiziotomii.html - Признаки внутриутробной гипоксии плода, требующие предоставления медицинской помощи матери. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/774_1 - Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм). Клинические рекомендации Минздрава РФ.
URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/768_1
