Проблемы с речью тревожат родителей детей любого возраста. Когда ребенок не говорит в 3 года, это означает, что он не может полноценно общаться: задавать вопросы, высказывать свое мнение. Из-за этого малыши иногда становятся замкнутыми и раздражительными.
Попробуем разобраться, каковы причины речевых расстройств, как родители могут помочь ребенку и к каким специалистам нужно обращаться.
Что нужно знать о речевом аппарате трехлетнего ребенка
Какие звуки произносит | В арсенале должны быть почти все звуки, кроме сложных «р», «л», свистящих: «с», «з», «ц» и шипящих: «ш», «ж», «ч», «щ». |
Словарный запас | От 800 до 1000 слов. |
Употребление грамматических форм | Может изменять существительные по падежам и числам, глаголы — по родам, временам, числам и лицам. Использует местоимения, прилагательные и предлоги. |
Учится закономерностям словообразования | Например, по аналогии со словом «котик» ребенок говорит «коровик» (от слова «корова»). |
Особенности речи | Умеет говорить фразами, развернуто, речь отчетлива. Запоминает и повторяет сказки. В речи появляются слова для группы предметов: «мебель», «посуда», «одежда», пр. |
Ребенок совсем не говорит в 3 года
Критическим для формирования речи считается период от 1 года до 4-5 лет. В это время происходит образование прочных связей между речевыми зонами центральной нервной системы.
Дети, которые не говорят к 3 годам, как правило, отставали от графика развития речи и до этого. В младенчестве такой ребенок не очень активно гулит и лепечет, в год не пытается имитировать звуки речи, не реагирует, когда к нему обращаются. А если такой малыш хочет привлечь к себе внимание, плачет. В два года у ребенка не увеличивается пассивный и активный словарный запас.
Кстати, мальчики часто начинают разговаривать позже девочек (1). Дело в том, что у них с задержкой развивается левое полушарие головного мозга, «ответственное» за речь (2).
Особую настороженность должны вызывать следующие признаки, которые наблюдаются у трехлетки:
- ребенок не задает вопросов и не просит помощи у взрослых;
- лексикон ограничен, малыш не может назвать знакомые предметы;
- не отвечает на элементарные вопросы;
- речь непонятна, поэтому дополняется жестами;
- трехлетка хочет повторять то, что слышит (3);
- есть нарушения моторики и поведения: проблемы с равновесием и координацией при ходьбе и беге;
- не развита мелкая моторика пальцев;
- малыш не может сосредоточиться на одной задаче;
- часто у ребенка присутствует гиперактивность или заторможенность.
Специалисты считают, что отсутствие простых выражений или фраз к 3 годам может быть признаком задержки речевого развития (4).
В любом случае, в первую очередь нужно выяснить, понимает ли малыш то, что ему говорят (5). А затем стоит обратиться к специалисту.
Причины задержки речевого развития
- Неврологические проблемы
Исследователи выяснили, что у 95,5% дошкольников проблемы речи сопровождает какая-либо неврологическая патология. С жалобами на речевые отклонения обращаются к врачам 40-50% родителей (6). - Слабое здоровье ребенка
На становлении речи сказываются отставание в физическом развитии, неправильное питание, тяжелые заболевания в раннем возрасте, острые инфекции верхних дыхательных путей (более 4 раз) на первом году жизни ребенка (7). - Социальные факторы
Родители — первые учителя родного языка для ребенка. Дети, с которыми активно разговаривают с рождения, как правило, не страдают задержкой речевого развития (8). - Прочие факторы
- Неблагоприятная генетика;
- сотрясения мозга у ребенка и другие травмы и ушибы головы;
- перенесенные воспаления мозга;
- воспалительные заболевания среднего и внутреннего уха;
- применение лекарств, которые воздействуют на слуховой нерв;
- дефекты челюстей и зубов, полученные от травм, частого сосания пальцев;
- дефекты речи у родителей;
- снижение слуха;
- расстройства аутистического спектра (РАС);
- нарушение слуховой дифференциации звуков речи — когда ребенок слышит хорошо, но некоторые акустически близкие звуки, например, «с» и «ш», кажутся ему одинаковыми, поэтому он произносит «масина» вместо «машина»;
- неправильное строение челюстей и зубов, небные расщелины, короткая уздечка языка (например, из-за нее язык не достает до неба, и ребенок не может правильно произносить звук «р»);
- недостаточная подвижность органов артикуляции;
- непонятная для ребенка речь взрослых — слишком быстрая или с дефектами, это не позволяет правильно воспринимать звуки;
- билингвальная среда — когда малыш постоянно слышит разные образцы звуков;
- невнимательное отношение родителей к обучению и развитию речи ребенка;
- папа и мама говорят с ребенком на «детском» языке, сюсюкают, поэтому у него нет образца для подражания;
- длительное пребывание крохи среди неправильно говорящих сверстников;
- психологические стрессы (9).
Ребенок не говорит в 3 года предложениями
Бывает так, что малыш начал говорить, но «останавливается» на первых словах. Его лексикон пополняется очень медленно. Речь больше похожа на лепет и непонятна окружающим. Словарный запас обогащается только за счет имен существительных. Глаголы полностью отсутствуют. В результате ребенок с большим словарем не может связать слова между собой. Например, он говорит: «Оля суп тарелка», вместо того, чтобы сказать: «Оля ест суп из тарелки». У таких детей обычно надолго запаздывает появление предложений в речи, ведь для этого необходимы глаголы.
Бывают случаи, когда эти части речи присутствуют, но не согласуются с другими словами. Фразы состоят из 1-3 слов, в них присутствуют только существительные и глаголы. Такую речь называют «телеграфной».
Все это говорит о серьезных затруднениях в овладении грамматическими нормами языка (10).
Лечение задержки речевого развития
Если ребенок отстает от возрастных нормативов, нужно обязательно обратиться к специалистам: педиатру, неврологу, лору, детскому психиатру, логопеду, психологу. Именно в первые годы жизни проблемы с речью лучше всего корректируются (11). Нужно понимать, что задержка речевого развития — это не диагноз. Вопрос в том, чтобы найти причину, которая мешает ребенку говорить.
В некоторых случаях врачи назначают комплекс лекарственных препаратов. Они улучшают питание мозговых нейронов, происходит стимуляция работы речевых зон головного мозга.
Важно!
Лекарственные препараты должен назначать только врач.
Детям с повышенной возбудимостью, тревожностью специалист может прописать седативные фитосборы на основе валерианы, пустырника, шалфея, боярышника, мяты, мелиссы, хмеля, корня пиона.
При заторможенности применяют растительные стимуляторы, которые повышают активность симпатической нервной системы: экстракты элеутерококка, женьшеня, лимонника китайского, родиолы розовой.
При выраженном дефиците внимания специалисты обращаются к биотикам (глицин и биотредин). В некоторых случаях применяют препараты ноотропного ряда. Они оказывают влияние на процессы обмена веществ в нейронах, а также на механизмы возбуждения нервных окончаний и нейропластичности (12).
Помимо лекарств могут использоваться такие методы:
- микротоковая терапия;
- фототерапия;
- иглорефлексотерапия;
- массаж;
- занятия с нейропсихологом;
- прогулки и упражнения на свежем воздухе.
У логопедов и дефектологов есть свои методы, среди них можно выделить следующие:
- артикуляционная зарядка — специальные упражнения, которые помогают правильно использовать язык, губы, легкие при произношении слов;
- установка звуков;
- развитие звукоподражания и словоподражания;
- логоритмика — комплекс специальных упражнений, который сочетает музыку, движения и слова.
Как помочь ребенку заговорить в домашних условиях
Многое для развития речи ребенка родители могут сделать и без помощи специалистов. Для этого не нужно специального оборудования, особых навыков.
Чем можно заняться дома
- Каждый день читайте своему ребенку.
Так он запоминает новые слова. Обсуждайте картинки и события в рассказе / сказке. Дети, которым читают одну книгу в день, слышат почти 80 000 слов в год. - Постоянно разговаривайте с ребенком.
Старайтесь вести диалог в любых бытовых ситуациях. Так происходит накопление пассивного словарного запаса. В разных ситуациях: моете руки, смотрите альбом с фотографиями, играете, идете в магазин, — старайтесь постоянно все комментировать. Например, на прогулке с малышом можно поговорить о том, что видите вокруг: «Посмотри, какая сегодня хорошая погода! Солнышко светит. А что это там растет? Цветочек. Какого он цвета? Желтого. Покажи мне еще цветочек. Здесь много цветов?» и т. д. - Развивайте мелкую моторику «молчуна».
Работа пальцев помогает активизировать речевой центр в мозгу ребенка. Делайте гимнастику и массаж пальцев. Предлагайте игры с песком и крупами, лепите из теста и пластилина, изучайте разные фактуры (шершавые, гладкие, мягкие), собирайте конструктор. - Играйте — это самый эффективный способ научить чему-либо ребенка (13).
Как проводить занятия
- Все показывайте — ребенок подражает взрослому, поэтому вместо того, чтобы словами долго что-то объяснять, лучше пару раз показать.
- Озвучивайте свои действия. Вести диалог с малышом, который еще не говорит, достаточно сложно. Родители должны говорить за двоих четко и простыми фразами. Желательно, чтобы малыш видел вашу артикуляцию. Не требуйте от него: «Скажи!», «Повтори!».
- Многократно повторяйте пройденное.
- Двигайтесь «от простого к сложному».
- Не перегружайте ребенка. Пусть каждая игра-занятие длится от 5 до 20 минут. А если видите, что ребенок устал, значит, пора заканчивать.
- Стимулируйте применение новых навыков на практике, поскольку малыши иногда действуют по привычке.
- Хвалите ребенка за все, даже за малейшее достижение.
Примеры игр для занятий
- Игры со звукоподражанием
Тренируем слова-слоги: му-му, ав-ав, мяу, бом-бом, ду-ду, динь-динь, би-би, ту-ту. Например, читаем стих и предлагаем поиграть в машинки: «Би-би-би», — гудит машина. — Не поеду без бензина!».
Ходим с ребенком по комнате, крутим руль и сигналим: «Би-би! Освободите дорогу!».
Аналогичные игры: Самолет. Тренируем звук «у-у-у». Паровоз. Слоги – «ту-ту».
Подбирать нужно сначала слоги с простыми звуками: «а», «о», «э», «п», «б», «м». Далее идут: «и», «ы», «у», «ф», «в», «т», «д», «н», «к», «г», «х», «й».
- Игры, развивающие дыхание
Правильное дыхание помогает произносить звуки. Сначала нужно сделать вдох («надуться, как шарик»), а потом постепенно выдыхать через рот (губы вытянуть и не сжимать). Нос ребенка в этот момент можно зажать пальцами, чтобы он понял, как должен выходить воздух.
Дыхательные упражнения должны быть короткими, потому что могут вызвать головокружение.
- Упражнение «Ветер»
Приклейте полоски бумаги или новогодний «дождик» к палочке. Покажите, что можно изобразить ветер, если подуть на это «волшебное дерево». Пусть ребенок сам попробует подуть на листочки. - Тренировку дыхания можно проводить разными способами. Например, задувать свечку или играть с мыльными пузырями.
- Стихи с «договариванием»
После того как у ребенка появились первые слоги, можно вводить в речь небольшие слова: мама, папа, дай, на, киса, утя. Далее учим произносить маленькие фразы (Где ложка? Там мяч. Вот зайка. Петя хороший мальчик). И только потом можно переходить к стихам.
Очень эффективный способ — дать возможность ребенку договаривать конец каждой строчки. Например, мама читает: «У оленя дом большой…». Малыш договаривает: «Ой-ой-ой!». Далее опять мама: «Не пройти дом стороной». Реплика ребенка: «Ой-ой-ой!».
Отзывы логопедов о речи трехлетнего ребенка
Что важно знать о речевом развитии детей, рассказывает Юлия Вафина, логопед «Детской клиники Медси на Пироговской»:
– Трехлетние дети — это постоянно работающие «моторчики». Им сложно усидеть на месте, они быстро меняют один вид деятельности на другой, так как внимание в этом возрасте развито еще недостаточно. При этом трехлетка становится более самостоятельным, может отстаивать свои интересы, продолжает развивать коммуникативные навыки. Их формирование у каждого ребенка имеет собственный индивидуальный ритм развития, зависящий как от биологических предпосылок, так и от социального окружения. Поэтому и нормативные границы скорости и качества развития речи будут условны.
К трем годам дети обычно уже знают и умеют:
- называть свое имя, начинают говорить о себе «я», знают, к какому полу они относятся и сколько им лет;
- могут рассказать, как зовут родителей, бабушек и дедушек;
- имеют запас слов от 800 до 1000;
- говорят не только громко, но и тихо;
- определяют предметы по группам: тарелка, чашка — это посуда; шорты, футболка — это одежда и т. д.;
- называют признаки предмета: окно белое, стол деревянный, стакан стеклянный;
- знают действия человека или животного: тетя идет, кошка сидит, мальчик бежит;
- повторяют услышанное, пересказывают мультфильм или сказку;
- воспринимают образы и описывают любую увиденную ситуацию;
- используют речь, с целью объяснения, размышления;
- часто задают вопросы, становятся «почемучками».
Но речь трехлетнего ребенка еще не совершенна: ему сложно образовывать множественные числа многих существительных, ребенок может иметь трудности произношения свистящих и шипящих звуков, может допускать ошибки в согласовании прилагательных с существительными.
Своим профессиональным мнением поделилась Татьяна Ивойлова, детский, клинический психолог «Детской клиники Медси на Пироговской»:
— Овладение речью — это ключевой элемент в развитии ребенка. Оно помогает ему осознать, планировать и контролировать свое поведение, коммуницировать с окружающими людьми и участвовать в коллективной деятельности. Нарушения речи могут негативно повлиять на психическое развитие, поведение и деятельность ребенка, а серьезные расстройства способны затормозить формирование высших познавательных функций. Особенно серьезные последствия возникают при задержке речевого развития в первые 3 года жизни — она не всегда может быть полностью компенсирована в будущем. Однако обучение малыша родному языку может не только способствовать улучшению его речевых навыков, но и дополнительно развивать его интеллект и эмоции, подготавливая ребенка к школьному обучению.
Отставание в развитии речи может быть вызвано как внутренними, так и внешними причинами. Первые могут быть связаны с проблемами внутриутробного развития или травмами в раннем детстве, а внешние причины — со стилем воспитания и общей обстановкой в семье. Например, гиперопека может привести к отсутствию желания говорить, а попустительский стиль воспитания или злоупотребление электронными устройствами могут препятствовать правильному развитию речи.
Развитие речи — основополагающий аспект в общем развитии ребенка, и необходимо всеми возможными методами проявлять заботу об этом, чтобы обеспечить малышу хорошие перспективы на будущее.
Популярные вопросы и ответы
Нередко родители, прежде чем пойти на консультацию к специалисту, стараются сами найти информацию о речевом развитии ребенка. Ответим на часто встречающиеся вопросы.
Нужно ли обращаться к логопеду, если ребенок не говорит в 3 года?
— Обращаться к специалисту нужно, если дети не могут произносить не только фразы, но и отдельные слова. Когда речь остается на уровне лепета. Разборчивость речи у этих малышей снижена, у ребенка будто «каша во рту». Согласования частей речи отсутствуют. Произносятся неправильно целые группы звуков, предлоги отсутствуют или употребляются неверно.
Развитие речи детей тесно связано с их психомоторным развитием. И если родители отмечают нескоординированность или неловкость движений, нарушение удержания равновесия, заметное отставание развития мелкой моторики пальцев рук у своего ребенка, это также указывает на необходимость обращения к логопеду.
Родители самостоятельно могут оценить и понять, есть ли задержка речевого развития у их малыша. Для этого нужно проверить такие показатели:
• сохраняет ли ребенок равновесие при ходьбе и беге;
• перешагивает ли через предметы;
• умеет ли он лазать;
• может ли застегивать пуговицы;
• в состоянии ли малыш совершить точные движения пальцами рук;
• сформирован ли указательный жест у ребенка;
• проявляет ли малыш оживление интереса, когда в поле его зрения появляются родители;
• как ребенок поддерживает визуальный контакт при попытке общения с ним;
• как малыш реагирует на сверстников, какие использует способы коммуникации с ними;
• насколько сформированы навыки самообслуживания;
• имеется ли у ребенка избирательность в еде.
Важную роль в постановке речевого диагноза и построения дальнейшего плана коррекции имеет оценка уровня понимания ребенком речи. Для этого родители могут попросить ребенка:
• показать части своего тела и части тела игрушек, животных;
• показать на сюжетных картинках действия героев, например: «Покажи, кто бежит, кто спит, кто поливает цветы»;
• собрать двухступенчатые инструкции, например, предложить малышу: «Возьми из коробки кубики и построй из них башню. Возьми красный кубик и положи его сверху зеленого»;
• сделать действия, которые покажут понимание им назначения предметов, например: «Покажи, чем ты ешь, чистишь зубы».
Если ваш 3-летний ребенок не говорит, или у него есть отклонения в развитии речи и моторики от нормы, следует обратиться за консультацией к специалисту и пройти рекомендуемое углубленное обследование.
Дополняет детский психолог Татьяна Ивойлова:
— Если родители замечают проблемы в развитии речи ребенка, то часто это является верхушкой айсберга, логопед — не единственный специалист, к которому стоит обращаться за помощью. Маршрут выглядит так:
1. Детский невролог, детский психиатр проводят соответствующие обследования, на основании результатов которых выносят заключение, есть ли органические повреждения, которые необходимо лечить, в том числе медикаментозно.
2. Детский психолог или нейропсихолог проводит диагностику высших психических функций: внимание, память, мышление, восприятие, речь.
3. Логопед на основе собственной диагностики и заключений предыдущих специалистов устанавливает собственное заключение, что станет основой для разработки системы мероприятий по развитию речи.
В перспективе работа по развитию речи ребенка успешнее идет в тандеме двух специалистов: логопеда и психолога. Последний использует специальные методы и программы по коррекции речи и базовых составляющих психической деятельности. Если родитель соблюдает все предписания, рекомендации узких специалистов, то успех обязательно будет, как показывает опыт и практика. Главное не ждать, что «само пройдет, ребенок перерастет», опираясь на заверения окружающих, мол, у всех такое было, ничего страшного.
Проблема решается системно, в мультидисциплинарном подходе, и желательно начать как можно раньше.
Насколько активно должен говорить ребенок в 3 года?
— Развитие речи в раннем детском возрасте делится на два периода. Подготовительный длится с рождения до 12 месяцев: в это время родители слышат от малыша гуление, свирель, лепет, модулированный лепет. Второй год жизни можно назвать решающим в развитии речи детей. В этот период у ребенка совершенствуется понимание речи, появляется автономная — самостоятельная речь. Слова ребенок сопровождает жестами, мимикой, — поясняет детский психолог Татьяна Ивойлова. — Формирование лексикона начинается в конце первого года жизни ребенка, после накопления некоторого жизненного опыта, и возрастает к трем годам. В два года ребенок складывает фразы из 2-3 слов, чуть позже задает вопросы. Речь трехлетки должна быть понятна не только его близким, но и незнакомому человеку. Функции речи расширяются, совершенствуется грамматическая структура и звуковая сторона, обогащается словарь. Ребенок с 3 до 4 лет использует максимально 2346 слов, минимально — 598.
Что способствует развитию речи ребенка?
— Роль взрослых в предупреждении развития задержки речи сложно переоценить. Будьте внимательны к своему ребенку, постоянно разговаривайте с ним, отвечайте на детские вопросы, знакомьте малыша с новыми предметами и явлениями. Такой подход к развитию речи способствует и умственному развитию ребенка.
Во время прогулок рассказывайте малышу обо всем, что он видит: о домах и отдельных их частях, об автомобилях и их деталях, как называются деревья и цветы. Проговаривайте с ним их величину, цвет, форму — это поможет ребенку учиться правильному согласованию слов и составлению фраз.
Читайте с ребенком книги, тщательно отбирая произведения. В форме игры выполняйте с ребенком упражнения, которые укрепят мышцы языка:
• цокайте языком, как лошадка, при этом активно растягивая губы в улыбке;
• открывайте и закрывайте широко рот, как птенчик;
• сворачивайте язычок в трубочку;
• облизывайте губы, двигая языком вправо-влево.
Комментирует психолог Татьяна Ивойлова:
— Главное правило любых занятий — они должны восприниматься ребенком как игра. Огромную роль играет эмоциональное взаимодействие и сотрудничество с ребенком, которое позволяет максимально заинтересовать малыша простыми упражнениями. Важно не только развитие артикуляционного аппарата — полезны упражнения для общей и мелкой моторики рук. Канадский нейрохирург Пенфилд составил карту речевых зон мозга. И там хорошо видно, какое значимое место занимает пальцевая проекция кисти руки. Именно величина этой проекции, близость моторной и речевой зон навели исследователей на мысль, что тренировка мелкой моторики пальцев рук влияет на развитие речи ребенка. Результаты электрофизиологических исследований также подтверждают, что речевая область мозга формируется под влиянием импульсов, которые поступают от пальцев рук. Гибкость пальцев — гибкость ума.
При проведении коррекционных мероприятий по развитию мелкой моторики важна последовательность (от простого к сложному), нельзя что-то пропускать или «перепрыгивать». Это может привести к негативу со стороны ребенка, снижать мотивацию к занятиям. Не ожидайте немедленных результатов — автоматизация навыка вызывается многократным его повторением. И помните, что занятия должны проводиться по желанию ребенка, при положительном эмоциональном фоне.
Источники
- Делягин В.М. Задержка речевого развития у детей // Русский медицинский журнал. 2013.
URL: https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Zaderghka_rechevogo_razvitiya_u_detey/#ixzz84QQr0YhS - Radiological Society Of North America. Brain Activity Abnormal In Children With Delayed Speech // ScienceDaily. 2003.
URL: https://www.sciencedaily.com/releases/2003/11/031126065701.htm - Заваденко Н. Н., Щедеркина И. О., Заваденко А. Н. Отставание развития речи в практике педиатра и детского невролога // Вопросы современной педиатрии. 2015.
URL: https://cyberleninka.ru/article/n/otstavanie-razvitiya-rechi-v-praktike-pediatra-i-detskogo-nevrologa - Бобылова М. Ю., Браудо Т. Е., Казакова М. Е., Винярская И. В. Задержка речевого развития у детей: введение в терминологию // Русский журнал детской неврологии, 2017.
URL: https://cyberleninka.ru/article/n/zaderzhka-rechevogo-razvitiya-u-detey-vvedenie-v-terminologiyu - Maura R. Mclaughlin Speech and Language Delay in Children // Am Fam Physician. 2011.
URL: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2011/0515/p1183.html - Скоромец А., Семичева И., Фомина Т. Неврологическое сопровождение и медикаментозная коррекция у детей с нарушениями речи // Врач. 2011. №1. С. 40–44.
URL: http://neuro.rusvrach.ru/archive/vrach-2011-01-11.pdf - Лазебник Т. А., Румянцева В. Н., Шейде Н. А., Назаренко Т. В., Красавцева О. Ф. Коррекция речевых нарушений у детей дошкольного возраста с использованием Пантокальцина // Эффективная фармакотерапия в педиатрии. 2010. №1. С. 12–16.
URL: https://cyberleninka.ru/article/n/korrektsiya-rechevyh-narusheniy-u-detey-doshkolnogo-vozrasta-s-ispolzovaniem-pantokaltsina - Ляксо Е. Е. Становление звукового состава речи ребенка: лонгитюдное исследование. Речь ребенка: Проблемы и решения. Под ред. Т. Н. Ушаковой. М: Институт психологии РАН. 2008.
URL: https://vuzdoc.org/190528/psihologiya/teoretiko_empiricheskie_issledovaniya - Боровцова Л. А., Козодаева Л. Ф. Профилактика речевых нарушений у детей раннего возраста // Психолого педагогический журнал Гаудеамус. №1(25). 2015.
URL: https://cyberleninka.ru/article/n/profilaktika-rechevyh-narusheniy-u-detey-rannego-vozrasta - Парамонова Л. Логопедия для всех. М: Питер, 2009.
- Заваденко Н. Н., Суворинова Н. Ю. Задержки развития речи у детей: причины, диагностика и лечение // РМЖ. 2016.
URL: https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Zaderghki_razvitiya_rechi_u_detey_prichinydiagnostika_i_lechenie/#ixzz84RESczpk - Заваденко Н. Н. Нарушения развития речи при неврологических заболеваниях у детей // Педиатрия. Consilium Medicum. 2019.
URL: https://cyberleninka.ru/article/n/narusheniya-razvitiya-rechi-pri-nevrologicheskih-zabolevaniyah-u-detey - Andresen H. Role Play and Language Development in the Preschool Years // Culture & Psychology. №11(4). 2005
URL: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1354067X05058577