Печеночная кома

Одно из наиболее серьезных осложнений, которое возникает при тяжелых поражениях и болезнях печени — это печеночная кома. При этом состоянии особенно сильно страдает головной мозг. Обсудим, из-за чего возникает печеночная кома и можно ли восстановиться после нее

Печеночная кома – это тяжелое, критическое состояние для организма, которое может вызвать спутанность сознания, дезориентацию, аномальные неврологические признаки, потерю сознания и даже смерть.

Что такое печеночная кома

Печеночная кома – это самая тяжелая стадия печеночной энцефалопатии. Это осложнение (а не самостоятельное заболевание), которое может возникнуть в результате острой печеночной недостаточности или хронического заболевания печени. При ее развитии особенно сильно страдает головной мозг. Мозг – очень чувствительный орган, и для его правильной работы необходима здоровая печень. Если она не способна нейтрализовать токсины, которые образуются в организме, они будут накапливаться и вызовут интоксикацию, которая приведет к поражению мозга и коме^1,2.

Нормально функционирующая печень расщепляет и обезвреживает вещества, образующиеся в организме в процессе пищеварения. Нарушение функции печени позволяет таким токсинам как аммиак (образуется при переваривании белков организмом), некоторым жирным кислотам, фенолу попадать в кровоток. Оттуда они могут проникать через гематоэнцефалический барьер, влиять на центральную нервную систему (ЦНС) и приводить к печеночной коме.

Печеночная кома чаще всего встречается у пациентов с хроническим заболеванием печени. Она может развиться у 30-40% людей с циррозом печени³.

Причины печеночной комы у взрослых

Печень – важный орган, отвечающий за множество жизненно важных задач. Она нейтрализует вредные для организма вещества, которые образуются в результате обменных процессов. Печень также играет важную роль в производстве белков, отвечающих за свертывание крови, и помогает контролировать уровень глюкозы в крови.

Когда печень сильно повреждена, она больше не может удалять токсины или производить жизненно важные элементы. Кроме того, больная печень сама выделяет токсичные вещества. Сочетание всех этих факторов (включая накопление токсинов в крови) нарушает нормальную работу мозга, вызывая печеночную энцефалопатию. Если вовремя не заметить первые признаки и не начать лечение, она прогрессирует до комы.

Алкоголизм и вирусная инфекция (гепатит) – самые частые причины печеночной комы у пациентов с хроническими заболеваниями печени.

Аммиак

Это вещество, которое вырабатывают бактерии в нашем кишечнике после переваривания пищи (в первую очередь белков). В норме аммиак обезвреживается в печени. Однако при печеночной недостаточности этот процесс нарушается, аммиак накапливается в крови и легко может попасть в мозг.

При повышенных концентрациях аммиак нейротоксичен и способен повреждать астроциты, клетки мозга, которые участвуют в нейрональной активности и детоксикации. Повреждение клеток ведет к нарушению функций мозга и энцефалопатии.

Отек мозга

При острой печеночной недостаточности одно из самых опасных осложнений – это отек мозга, скопление жидкости вокруг мозга и внутри него. Накопление жидкости в тканях мозга вызывает повышение внутричерепного давления, что может закончиться летальным исходом.

Жидкость в головном мозге накапливается из-за набухания астроцитов. Они очень тесно взаимодействуют с нейронами, помогая поддерживать нормальную функцию мозга. Однако набухшие астроциты вызывают дисфункцию нейронов и нарушения в работе мозга.

Симптомы печеночной комы у взрослых

Симптомы печеночной энцефалопатии различаются от легких когнитивных нарушений (проблем с памятью, вниманием, мышлением) до глубокой комы.

Неспособность воспроизвести на бумаге, например, звезду или другой простой рисунок (это называется апраксия) и ухудшение почерка являются общими симптомами ранней энцефалопатии. У пациентов развивается так называемый «печеночный тремор» – они не могут долго оставаться в неподвижной позе (например, удерживать вытянутые вперед руки), начинают дрожать.

Снижение функции мозга также может вызывать изменения личности: человек перестает ухаживать за собой, становится апатичным, теряет критичность мышления, все чаще высказывает негативные суждения. Его настроение может быстро меняться без видимой причины. Нарушается режим сна: ночью человек не может уснуть, а днем становится сонливым⁴.

В тему

Хронический гепатит: советы врачей по лечению и профилактике

По мере прогрессирования болезни у пациентов нарушается сознание, они становятся сонливыми, нарушается ориентация в пространстве. Дыхание и моча приобретают сладковатый, гнилостный запах. Моча из-за избытка билирубина становится темной.

По мере углубления комы могут усиливаться рефлексы (гиперрефлексия). Пальцы ног расходятся веером при поглаживании ступни (рефлекс Бабинского). На поздних стадиях человек без сознания, не реагирует на внешние раздражители, у него могут быть судороги и нарушения дыхания.

Лечение печеночной комы у взрослых

В настоящий момент нет чувствительных и надежных тестов для диагностики энцефалопатии, особенно при ее тяжелом течении, угрожающем комой. Поэтому важную роль в оценке состояния больного играют личные наблюдения и профессиональная оценка врача.

Диагностика

Спутанность сознания, дезориентация и другие признаки нарушения функции мозга убедительно указывают на энцефалопатию у пациентов с заболеваниями печени. Повышенные уровни аммиака в крови почти всегда присутствуют при печеночной коме, но не обязательно зависят от серьезности или степени тяжести заболевания. Иногда печеночная кома бывает и при нормальном уровне аммиака.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может показать серьезный отек мозга.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) выявляет аномальные мозговые волны даже у пациентов с ранними легкими симптомами, однако эти изменения неспецифичны, то есть встречаются и при других заболеваниях.

Чтобы исключить токсические причины комы (алкоголь, лекарства), используют анализы крови и мочи. Делают также анализы крови, чтобы проверить уровень электролитов, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и оценить функцию почек⁵.

Современные методы лечения

Радикальное лечение энцефалопатии и печеночной комы предполагает замену поврежденной печени здоровой донорской. В большинстве случаев у пациентов, которым проводят трансплантацию печени, улучшается функция мозга. Тем не менее очень важно контролировать и предотвращать кому в максимально возможной степени, потому что многочисленные эпизоды могут привести к необратимому повреждению мозга. По этой причине чрезвычайно важно заботиться о своем мозге во время болезни.

Поддерживающее лечение проводится в условиях реанимации индивидуально для каждой причины комы. Поддерживающая терапия может быть направлена на снижение уровня аммиака, коррекцию гипоксии и обезвоживания, профилактику инфекций и кровотечений.

Профилактика печеночной комы у взрослых в домашних условиях

Своевременно лечите заболевания печени.
Соблюдайте диету. Ограничьте употребление животного белка, отдавайте предпочтение растительным источникам. Включите в рацион больше сложных углеводов: фруктов, овощей, цельнозерновых продуктов. Ограничьте потребление соли, насыщенных жиров и сахара.
Откажитесь от алкоголя, седативных средств, наркотиков и любых других препаратов, которые разрушаются печенью. Прием любых лекарственных препаратов предварительно согласовывайте с врачом.

Популярные вопросы и ответы

Мы задали ряд популярных вопросов о печеночной коме к.м.н., врачу-гастроэнтерологу Марату Зиннатуллину.

Какие самые распространенные причины печеночной комы?

— Самые частые причины – острые вирусные гепатиты с некрозом печени, острый алкогольный гепатит, острый токсический гепатит. Также печеночная кома может быть следствием тромбоза печеночной вены, цирроза печени, паразитарных инвазий и других более редких причин.

Какие могут быть последствия при печеночной коме?

— По мере ухудшения состояния пациента нарастают симптомы интоксикации, нарушается дыхание и работа внутренних органов.

Можно ли полностью вылечить пациента от печеночной комы? Останутся ли последствия?

— В начальной стадии процесс может быть обратимым. В конечной стадии наступают необратимые изменения, которые заканчивается гибелью больного.

Пациенты с печеночной комой нуждаются в постоянном врачебном мониторинге, им показано стационарное лечение, в тяжелых случаях – лечение в отделениях интенсивной терапии.

Источники:

Пулатова С. Д., Ганиев Б. И., Мироджов Г. К., Пулатов Д. И., Тухтаева Н. С., Одинаев Р. И. Роль фактора некроза опухоли-альфа и интерлейкина-6 в развитии печеночной комы у больных циррозом печени // Медицинский вестник Национальной академии наук Таджикистана. 2019. №1 (29).
https://cyberleninka.ru/article/n/rol-faktora-nekroza-opuholi-alfa-i-interleykina-6-v-razvitii-pechenochnoy-komy-u-bolnyh-tsirrozom-pecheni
Weissenborn K. Hepatic Encephalopathy: Definition, Clinical Grading and Diagnostic Principles. Drugs. 2019 Feb;79(Suppl 1):5-9.
doi: 10.1007/s40265-018-1018-z. PMID: 30706420; PMCID: PMC6416238.
Rudler M, Weiss N, Bouzbib C, Thabut D. Diagnosis and Management of Hepatic Encephalopathy. Clin Liver Dis. 2021 May;25(2):393-417.
doi: 10.1016/j.cld.2021.01.008. Epub 2021 Mar 11. PMID: 33838857.
American Association for the Study of Liver Diseases; European Association for the Study of the Liver. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol. 2014 Sep;61(3):642-59.
doi: 10.1016/j.jhep.2014.05.042. Epub 2014 Jul 8. Erratum in: J Hepatol. 2015 Oct;63(4):1055. PMID: 25015420.
Higuera-de-la-Tijera F, Velarde-Ruiz Velasco JA, Raña-Garibay RH, Castro-Narro GE, Abdo-Francis JM, Moreno-Alcántar R, Pérez-Hernández JL, Torre A, Contreras-Omaña R, Cano-Contreras A, Castillo-Barradas M, Pérez-Escobar J, Aldana-Ledesma JM, Cerda-Reyes E, Fernández-Pérez NJ, Meza-Cardona J, Flores-García NC, Reyes-Bastidas M, Lira-Vera JE, García-Jiménez ES, Santana-Vargas D, Páez-Zayas VM, Chávez-Tapia NC, Márquez-Guillén E. Current vision on diagnosis and comprehensive care in hepatic encephalopathy. Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed). 2023 Apr-Jun;88(2):155-174.
doi: 10.1016/j.rgmxen.2023.04.006. Epub 2023 Apr 29. PMID: 37127462.