Печеночная энцефалопатия

Как больная печень может повлиять на мозг, что делать, если врач поставил диагноз «печеночная энцефалопатия»?
Печеночная энцефалопатия
Печеночная энцефалопатия. Фото: Pixabay

Энцефалопатией называют поражение головного мозга. Человеку, не имеющему медицинского образования и ранее не сталкивавшемуся с проблемами печени, может показаться странным: если болит в районе живота – при чем тут мозг?

Об этом и других важных моментах расскажет наш эксперт – к.м.н., врач-гастроэнтеролог, гепатолог, преподаватель СПбГУ Мария Прашнова.

Что такое печеночная энцефалопатия

Прогрессирующие заболевания печени могут влиять на сознание и деятельность головного мозга в общем.

– Печеночная энцефалопатия – это нарушение функции мозга, вызванное недостаточной работой печени вследствие острой печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени и/или из-за наличия портосистемного шунта1. Последнее имеет место, когда кровь от желудочно-кишечного тракта попадает напрямую в системный кровоток, минуя «очистку» в печени. Чаще всего печеночная энцефалопатия развивается у людей с циррозом печени, — рассказывает Мария Прашнова. – Это одно из наиболее тяжело протекающих проявлений заболевания печени, которое серьезно сказывается на качестве жизни больного человека.

Причины печеночной энцефалопатии

Как правило, осложнение развивается по двум причинам.

  1. Выраженное снижение функции детоксикации печени (когда она не в состоянии адекватно очищать организм от токсинов). Проблема возникает, когда количества «работающих» клеток печени не хватает, то есть имеет место печеночная недостаточность1.
  2. Формирование функциональных или органических шунтов (аномальных сосудов) между системами портального и общего кровотока. Иными словами, когда кровь от внутренних органов (в первую очередь от кишечника), минуя печень, попадает прямо в общий кровоток1 — токсические продукты кишечного происхождения проникают в головной мозг. Сами можете представить, насколько это опасно.

Ведущая роль в развитии печеночной энцефалопатии принадлежит такому нейротоксину как аммиак2,3. Если печень не в состоянии обезвредить образующийся в организме аммиак, он попадает в кровоток, проникает в головной мозг и вызывает гибель наиболее многочисленных его клеток – астроцитов2.

Симптомы печеночной энцефалопатии

– Проявления печеночной энцефалопатии представлены широким спектром неврологических или психических нарушений с различной степенью выраженности – от субклинических (то есть неявных) до комы, — рассказывает доктор Мария Прашнова. — При легких формах изменения выявляются только в ходе психометрических тестов, ориентированных на оценку внимания, кратковременной памяти, психомоторных способностей и возможностей, а также электрофизиологических и других методов исследования функционирования мозга.

Если процесс уже запущен, осложнение начинает прогрессировать, и тогда уже появляются апатия, раздражительность и расторможенность, возникают очевидные нарушения сознания. Например, часто наблюдаются нарушения цикла сна и бодрствования – днем все время клонит в сон (в машине или под звуки телевизора), а ночью включается активность. Также может отмечаться дезориентация во времени и пространстве, неадекватное поведение, резкое возбуждение или, напротив, ступор, а в тяжелом случае – кома.

– При осмотре некоматозных пациентов врач может выявить моторные (гипертонус, гиперрефлексия и положительный рефлекс Бабинского) и экстрапирамидальные расстройства (гипомимия – ослабление мимики, мышечная ригидность, брадикинезия – когда замедляются движения рук и ног, монотонность и замедленность речи, дрожание конечностей)3, — говорит Мария Прашнова.

Тут стоит отметить, что похожие симптомы могут проявляться при заболеваниях и расстройствах, вообще не относящихся к печени. Например, при гипогликемии и кетоацидозе при сахарном диабете, алкогольном или лекарственном отравлении, деменции и различных психических расстройствах, нейроинфекции, электролитных нарушениях (гипонатриемии и гиперкальциемии), внутричерепном кровоизлиянии и инсульте, полиорганной недостаточности. В любом случае, не стоит заниматься домашней диагностикой, а незамедлительно обращаться к врачу.

Лечение печеночной энцефалопатии

Специалисты подчеркивают: чем раньше выявить осложнение и начать лечиться, тем лучше. Печеночная энцефалопатия не приговор.

— Повреждение нервной ткани при печеночной энцефалопатии в большинстве нетяжелых случаев является обратимым, но только при условии своевременного выявления и лечения, — подчеркивает Мария Прашнова. — Однако у пациентов с циррозом печени явная печеночная энцефалопатия, равно как и кровотечение из варикозно-расширенных вен или асцит, является индикатором декомпенсации заболевания печени. А это само по себе сопряжено с высоким риском смерти.

Также нужно помнить, что у выживших пациентов в большинстве случаев осложнение приходит вновь. По словам врача-гастроэнтеролога, рецидивы возникают в 40% в течение первого года после эпизода явной печеночной энцефалопатии.

Диагностика

Почему это осложнение чаще всего протекает тяжело? Дело в том, что на самой ранней стадии симптомы вообще не заметны, но и позже сам больной не замечает у себя подозрительных признаков и не обращается к врачу.

Близкие пациента могут заметить первые проявления этой болезни на латентной (скрытой) стадии, но чаще печеночная энцефалопатия выявляется на более поздних стадиях, когда человек уже попал в стационар или реанимацию.

— Диагностировать это осложнение может врач-терапевт, инфекционист и гастроэнтеролог, но при наличии хронического заболевания печени (особенно в стадии цирроза) идеальным вариантом является быстрая связь с лечащим гепатологом, который знает особенности течения болезни конкретного человека, — уточняет к.м.н., врач-гастроэнтеролог, гепатолог Мария Прашнова.

Для диагностики необходимо определить степень тяжести заболевания, насколько пациент самостоятелен, или за ним требуется уход.

— Оценку тяжести проводят комплексно. Применяемые стратегии исследований варьируются от простой оценки с использованием клинических шкал до анализа с привлечением сложных психометрических и нейрофизиологических инструментов, — поясняет врач-гастроэнтеролог. — Тем не менее, ни одна из методик не является стандартной для оценки патологического процесса в целом. Выбор подходящих исследований и диагностических инструментов зависит от выраженности заболевания и нарушения физиологических функций.

Современные методы лечения

Для лечения явной печеночной энцефалопатии требуется выявить и устранить провоцирующий фактор. Также доктора назначают лактулозу (пребиотик, который препятствует образованию аммиака) и кишечный антибиотик3.

— Полезными в лечении печеночной энцефалопатии могут оказаться пероральный прием аминокислот с разветвленной цепью, внутривенное введение препаратов, влияющих на метаболизм аммиака, прием пробиотиков или других антибактериальных препаратов в зависимости от тяжести и клинической ситуации, — отмечает доктор Прашнова. — Немаловажную роль играет питание. Между тем, этот фактор часто недооценивается, из-за чего возникает белково-энергетическая недостаточность, сопровождающаяся потерей мышечной массы и истощением энергетических запасов.

Чаще всего людям с болезнями печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря назначают диету «стол №5». Но, по словам нашего эксперта, эта диета не рекомендуется для людей с циррозом печени. Также при печеночной энцефалопатии не стоит придерживаться низкобелковой диеты.

— Диетотерапия заключается в частом дробном питании с повышенным потреблением килокалорий. Рекомендуется прием небольших объемов пищи в течение дня и легкий перекус перед сном. Следует избегать появления чувства голода, — поясняет Мария Прашнова. — Из всех питательных веществ глюкоза является наиболее легкоусвояемой, но она не должна использоваться в качестве единственного источника калорий. Также важно получать достаточно белка с пищей3.

Но бывает, что ни медикаменты, ни диеты уже не помогают. Поэтому при тяжелой печеночной энцефалопатии, когда лечение не дает должного эффекта, проводится трансплантация печени.

Профилактика печеночной энцефалопатии в домашних условиях

Чтобы избежать лишних проблем и необходимости серьезного вмешательства, в том числе хирургического, достаточно соблюдать некоторые профилактические меры. Вот несколько пунктов, которые нельзя оставлять без внимания при хроническом заболевании печени (особенно в стадии цирроза):

  • регулярное контрольное обследование под наблюдением гепатолога;
  • своевременное выявление и устранение инфекций и кровотечений (например, терапия варикозно-расширенных вен пищевода) как одних из главных триггеров ПЭ;
  • следить за регулярностью стула и отсутствием запоров;
  • коррекция питания и уменьшение имеющейся саркопении (потери мышечной массы).

– Профилактическое назначение медикаментозного лечения требуется в случае уже перенесенного эпизода явной печеночной энцефалопатии, а также пациентам с циррозом печени и высоким риском возникновения ПЭ, – отмечает Мария Прашнова.

Популярные вопросы и ответы

На самые популярные вопросы о печеночной гипертензии отвечает к.м.н., врач-гастроэнтеролог, гепатолог, преподаватель СПбГУ Мария Прашнова.

Может ли МРТ показать наличие заболевания?

– Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография не представляют ценности для диагностики или определения степени тяжести заболевания. Однако риск внутримозгового кровоизлияния в этой группе пациентов повышен. При этом симптоматика такого состояния может совпадать с клинической картиной печеночной энцефалопатии, поэтому сканирование мозга обычно является частью комплекса диагностики.

В моей практике был случай госпитализации пациентки с циррозом печени и подозрением на тяжелую ПЭ. Однако при обследовании была выявлена внутричерепная гематома, которая и явилась причиной спутанности сознания женщины. Уже позже родственники рассказали, что несколько дней назад женщина упала и, вероятно, ударилась головой. Вот почему так важно наличие опекунства людей с циррозом печени.

Помогают ли витамины при лечении печеночной энцефалопатии?

– Как правило, пациентам рекомендуют прием мультивитаминов, но достоверные данные о пользе витаминов и минеральных добавок отсутствуют.
  1. Новые подходы к патогенезу, клинике, лечению печеночной энцефалопатии. Подымова С. Д. Терапевтический архив, 2021. https://cyberleninka.ru/article/n/novye-podhody-k-patogenezu-klinike-lecheniyu-pechenochnoy-entsefalopatii/viewer
  2. Печеночная энцефалопатия: вопросы, актуальные для клинической практики. Маевская М. В. Медицинский совет, 2021. https://cyberleninka.ru/article/n/pechenochnaya-entsefalopatiya-voprosy-aktualnye-dlya-klinicheskoy-praktiki/viewer
  3. Печеночная энцефалопатия. Никонов Е. Л., Аксенов В. А. Журнал «Доказательная гастроэнтерология», 2017. https://www.mediasphera.ru/issues/dokazatelnaya-gastroenterologiya/2017/4/1230522602017041025