Энцефалопатией называют поражение головного мозга. Человеку, не имеющему медицинского образования и ранее не сталкивавшемуся с проблемами печени, может показаться странным: если болит в районе живота – при чем тут мозг?
Об этом и других важных моментах расскажет наш эксперт – к.м.н., врач-гастроэнтеролог, гепатолог, преподаватель СПбГУ Мария Прашнова.
Что такое печеночная энцефалопатия
Действительно, оказывается, прогрессирующие заболевания печени могут влиять на сознание и деятельность головного мозга в общем.
– Печеночная энцефалопатия – это нарушение функции мозга, вызванное недостаточной работой печени вследствие острой печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени и/или из-за наличия портосистемного шунта1. Последнее имеет место, когда кровь от желудочно-кишечного тракта попадает напрямую в системный кровоток, минуя «очистку» в печени. Чаще всего печеночная энцефалопатия развивается у людей с циррозом печени, — рассказывает Мария Прашнова. – Это одно из наиболее тяжело протекающих проявлений заболевания печени, которое серьезно сказывается на качестве жизни больного человека.
Причины печеночной энцефалопатии
Как правило, осложнение развивается по двум причинам.
- Выраженное снижение функции детоксикации печени (то есть, когда она не в состоянии адекватно очищать организм от токсинов). Проблема возникает, когда количества «работающих» клеток печени не хватает, то есть имеет место печеночная недостаточность1.
- Формирование функциональных или органических шунтов (аномальных сосудов) между системами портального и общего кровотока. Иными словами, когда кровь от внутренних органов (в первую очередь от кишечника), минуя печень, попадает прямо в общий кровоток1. То есть токсические продукты кишечного происхождения проникают в головной мозг. Сами можете представить, насколько это опасно.
Ведущая роль в развитии печеночной энцефалопатии принадлежит такому нейротоксину как аммиак2,3. Если печень не в состоянии обезвредить образующийся в организме аммиак, он попадает в кровоток, проникает в головной мозг и вызывает гибель наиболее многочисленных его клеток – астроцитов2.
Симптомы печеночной энцефалопатии
– Проявления печеночной энцефалопатии представлены широким спектром неврологических или психических нарушений с различной степенью выраженности – от субклинических (то есть неявных) до комы, — рассказывает доктор Мария Прашнова. — При легких формах изменения выявляются только в ходе психометрических тестов, ориентированных на оценку внимания, кратковременной памяти, психомоторных способностей и возможностей, а также электрофизиологических и других методов исследования функционирования мозга.
Если процесс уже запущен, осложнение начинает прогрессировать, и тогда уже появляются апатия, раздражительность и расторможенность, возникают очевидные нарушения сознания. Например, часто наблюдаются нарушения цикла сна и бодрствования – днем все время клонит в сон (особенно в машине или под звуки телевизора), а ночью включается активность. Также может отмечаться дезориентация во времени и пространстве, неадекватное поведение, резкое возбуждение или, напротив, ступор. А в тяжелом случае – кома.
– При осмотре некоматозных пациентов врач может выявить моторные (гипертонус, гиперрефлексия и положительный рефлекс Бабинского) и экстрапирамидальные расстройства (гипомимия – ослабление мимики, мышечная ригидность, брадикинезия – когда замедляются движения рук и ног, монотонность и замедленность речи, дрожание конечностей)3, — говорит Мария Прашнова.
Тут стоит отметить, что похожие симптомы могут проявляться при заболеваниях и расстройствах, вообще не относящихся к печени. Например, при гипогликемии и кетоацидозе при сахарном диабете, алкогольном или лекарственном отравлении, деменции и различных психических расстройствах, нейроинфекции, электролитных нарушениях (гипонатриемии и гиперкальциемии), внутричерепном кровоизлиянии и инсульте, полиорганной недостаточности. В любом случае, не стоит заниматься домашней диагностикой, а незамедлительно обращаться к врачу.
Лечение печеночной энцефалопатии
Специалисты подчеркивают: чем раньше выявить осложнение и начать лечиться, тем лучше. Печеночная энцефалопатия не приговор.
— Повреждение нервной ткани при печеночной энцефалопатии в большинстве нетяжелых случаев является обратимым, но только при условии своевременного выявления и лечения, — подчеркивает Мария Прашнова. — Однако у пациентов с циррозом печени явная печеночная энцефалопатия, равно как и кровотечение из варикозно-расширенных вен или асцит, является индикатором декомпенсации заболевания печени. А это само по себе сопряжено с высоким риском смерти.
Также нужно помнить, что у выживших пациентов в большинстве случаев осложнение приходит вновь. По словам врача-гастроэнтеролога, рецидивы возникают в 40% в течение первого года после эпизода явной печеночной энцефалопатии.
Диагностика
Почему это осложнение чаще всего протекает тяжело? Дело в том, что на самой ранней стадии симптомы вообще не заметны, но и позже сам больной не замечает у себя подозрительных признаков и не обращается к врачу.
Близкие пациента могут заметить первые проявления этой болезни на латентной (скрытой) стадии, но чаще печеночная энцефалопатия выявляется на более поздних стадиях, когда человек уже попал в стационар или реанимацию.
— Диагностировать это осложнение может врач-терапевт, инфекционист и гастроэнтеролог, но при наличии хронического заболевания печени (особенно в стадии цирроза) идеальным вариантом является быстрая связь с лечащим гепатологом, который знает особенности течения болезни конкретного человека, — уточняет к.м.н., врач-гастроэнтеролог, гепатолог Мария Прашнова.
Для диагностики необходимо определить степень тяжести заболевания, насколько пациент самостоятелен, или за ним требуется уход.
— Оценку тяжести ПЭ проводят комплексно. Применяемые стратегии исследований варьируются от простой оценки с использованием клинических шкал (например, West-Haven с выделением 4 стадий и шкала комы Глазго для пациентов с тяжелыми нарушениями) до анализа с привлечением сложных психометрических и нейрофизиологических инструментов, — поясняет врач-гастроэнтеролог. — Тем не менее, ни одна из методик не является стандартной для оценки патологического процесса в целом. Выбор подходящих исследований и диагностических инструментов зависит от выраженности заболевания и нарушения физиологических функций.
Современные методы лечения
Для лечения явной печеночной энцефалопатии требуется в первую очередь выявить и устранить провоцирующий фактор. Также доктора назначают лактулозу (пребиотик, который препятствует образованию аммиака) и рифаксимин (кишечный антибиотик)3.
— Полезными в лечении печеночной энцефалопатии могут оказаться пероральный прием аминокислот с разветвленной цепью (BCAA), внутривенное введение препаратов, влияющих на метаболизм аммиака (L- орнитин-L-аспартат), прием пробиотиков или других антибактериальных препаратов в зависимости от тяжести и клинической ситуации, — отмечает доктор Прашнова. — Немаловажную роль играет питание. Между тем, этот фактор часто недооценивается, из-за чего возникает белково-энергетическая недостаточность, сопровождающаяся потерей мышечной массы и истощением энергетических запасов.
Чаще всего людям с болезнями печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря назначают диету «стол №5». Но, по словам нашего эксперта, эта диета не рекомендуется для людей с циррозом печени. Также при печеночной энцефалопатии не стоит придерживаться низкобелковой диеты.
— Диетотерапия заключается в частом дробном питании с повышенным потреблением килокалорий. Рекомендуется прием небольших объемов пищи в течение дня и легкий перекус перед сном. Следует избегать появления чувства голода, — поясняет Мария Прашнова. — Из всех питательных веществ глюкоза является наиболее легкоусвояемой, но она не должна использоваться в качестве единственного источника калорий. Также важно получать достаточно белка с пищей3.
Но бывает, что ни медикаменты, ни диеты уже не помогают. Поэтому при тяжелой печеночной энцефалопатии, когда лечение не дает должного эффекта, проводится трансплантация печени.
Профилактика печеночной энцефалопатии в домашних условиях
Чтобы избежать лишних проблем и необходимости серьезного вмешательства, в том числе хирургического, достаточно соблюдать некоторые профилактические меры. Вот несколько пунктов, которые нельзя оставлять без внимания при хроническом заболевании печени (особенно в стадии цирроза):
- регулярное контрольное обследование под наблюдением гепатолога;
- своевременное выявление и устранение инфекций и кровотечений (например, терапия варикозно-расширенных вен пищевода) как одних из главных триггеров ПЭ;
- следить за регулярностью стула и отсутствием запоров;
- коррекция питания и уменьшение имеющейся саркопении (потери мышечной массы).
– Профилактическое назначение медикаментозного лечения требуется в случае уже перенесенного эпизода явной печеночной энцефалопатии, а также пациентам с циррозом печени и высоким риском возникновения ПЭ, – отмечает Мария Прашнова.
Популярные вопросы и ответы
На самые популярные вопросы о печеночной гипертензии отвечает к.м.н., врач-гастроэнтеролог, гепатолог, преподаватель СПбГУ Мария Прашнова.
Может ли МРТ показать наличие заболевания?
В моей практике был случай госпитализации пациентки с циррозом печени и подозрением на тяжелую ПЭ. Однако при обследовании была выявлена внутричерепная гематома, которая и явилась причиной спутанности сознания женщины. Уже позже родственники рассказали, что несколько дней назад женщина упала и, вероятно, ударилась головой. Вот почему так важно наличие опекунства людей с циррозом печени.
Помогают ли витамины при лечении печеночной энцефалопатии?
Источники:
- Новые подходы к патогенезу, клинике, лечению печеночной энцефалопатии. Подымова С. Д. Терапевтический архив, 2021. https://cyberleninka.ru/article/n/novye-podhody-k-patogenezu-klinike-lecheniyu-pechenochnoy-entsefalopatii/viewer
- Печеночная энцефалопатия: вопросы, актуальные для клинической практики. Маевская М. В. Медицинский совет, 2021. https://cyberleninka.ru/article/n/pechenochnaya-entsefalopatiya-voprosy-aktualnye-dlya-klinicheskoy-praktiki/viewer
- Печеночная энцефалопатия. Никонов Е. Л., Аксенов В. А. Журнал «Доказательная гастроэнтерология», 2017. https://www.mediasphera.ru/issues/dokazatelnaya-gastroenterologiya/2017/4/1230522602017041025