Лучшие методы лечения рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря лечат с помощью операции, химиотерапии, иммунотерапии и таргетных препаратов. Узнаем у экспертов, какие методы лечения используют чаще всего и какой результат они дают

Рак мочевого пузыря (РМП) – самое распространенное онкологическое заболевание мочевыводящих путей. Диагноз «рак мочевого пузыря» ежегодно ставят почти полумиллиону пациентов. Болезнь возникает, если в слизистой оболочке или стенке мочевого пузыря начинают расти злокачественные клетки. В 80–90% случаев опухоль образуется в эпителии на внутренней стороне органа – тогда развивается уротелиальный рак¹. Гораздо реже у больных диагностируют плоскоклеточный рак (3%), аденокарциному (3%) и саркому (3%).

В зависимости от глубины проникновения опухоли различают немышечно-инвазивный и мышечно-инвазивный рак. Опухоль первого типа поражает слизистую оболочку мочевого пузыря и считается неагрессивной, но после лечения часто возникает повторно и переходит в более опасную форму.

При мышечно-инвазивном раке новообразование затрагивает мышечные структуры, может распространяться на другие органы и ткани. Это более опасный и сложный в лечении тип опухоли. К счастью, он встречается лишь у 25% пациентов¹. Если опухоль проникла в соседние органы, говорят о местнораспространенном раке, а при появлении отдаленных метастазов – о метастатическом. Новообразование, которое вновь появилось после лечения, называют рецидивирующим раком.

Наши эксперты – д.м.н, врач-онколог, лучевой терапевт высшей категории Александр Серяков и к.м.н, хирург-онкоуролог Дмитрий Рощин рассказали про лучшие методы лечения рака мочевого пузыря и объяснили, как развивается это заболевание, и насколько оно опасно.

Полезная информация о раке мочевого пузыря

Как часто встречается	68,3 случаев на 100 000 населения¹
В каком возрасте обычно болеют	50–80 лет (примерно 79% заболевших)²
Самый распространенный тип	уротелиальный (80–90% случаев)¹
Как пол влияет на заболеваемость	мужчины болеют в 3 раза чаще женщин¹
Основные методы лечения	операция и химиотерапия¹

Причины рака мочевого пузыря

Медики не могут со 100% точностью назвать причину развития рака мочевого пузыря. Однако известно, что некоторые факторы способны стать «спусковым крючком» злокачественного процесса. В развитии заболевания большая роль принадлежит канцерогенам, в частности, курению. Активные курильщики почти в 2 раза чаще заболевают раком мочевого пузыря по сравнению с некурящими людьми. Риск напрямую зависит от стажа курения и ежедневной «дозы» сигарет. Если же человек отказался от вредной привычки, в течение 4 лет вероятность развития РМП снижается на 40%^1,2.

Помимо курильщиков в группу риска попадают водители, маляры, медики, работники нефтеперерабатывающей промышленности и другие люди, которые регулярно контактируют с агрессивными химическими соединениями.

Помимо курения и профессиональных рисков вероятность заболеть раком мочевого пузыря повышают следующие факторы:

мужской пол;
хроническое воспаление мочеполовых органов;
мочеполовой цистоматоз;
регулярные задержки мочеиспускания;
наследственность;
радиационное воздействие на органы малого таза;
частое употребление хлорированной воды¹.

Симптомы рака мочевого пузыря

Первым характерным признаком рака мочевого пузыря считается гематурия (кровь в моче). Если крови немного (микрогематурия), то ее сложно увидеть невооруженным взглядом, но можно обнаружить с помощью лабораторных методов. При выделении большего количества крови (макрогематурия) моча становится красной. Кровяные сгустки могут перекрыть мочевыводящие пути, поэтому гематурия – очень опасный симптом и повод для срочного обращения к врачу.

О развитии рака мочевого пузыря может сигнализировать болезненное мочеиспускание с затрудненным началом, а также боли в надлобковой области. При запущенной опухоли могут беспокоить боли в пояснице, крестце и промежности, начинают отекать ноги и наружные половые органы¹.

Стадии рака мочевого пузыря

Стадию опухолевого процесса определяют, чтобы подобрать наиболее эффективное лечение. Стадия рака мочевого пузыря зависит от глубины прорастания опухоли в него и от ее распространенности на другие органы и ткани.

Выделяют 4 стадии рака мочевого пузыря:

I – онкологический процесс развивается в слизистой оболочке;
II – новообразование прорастает в мышечную ткань;
III – раковые клетки обнаруживаются в клетчатке вокруг мочевого пузыря или в лимфоузлах малого таза;
IV – опухоль проросла в стенку брюшной полости или таза, либо появились отдаленные метастазы³.

Согласно общепринятой классификации стадии рака мочевого пузыря обозначают с помощью аббревиатуры TNM в комбинации с цифрами. Буква T указывает на размеры и распространенность опухоли, буква N – на наличие метастазов в лимфоузлах (например, N1 означает, что опухолевые клетки поразили 1 лимфоузел). Буква M с цифрой 0 показывает отсутствие метастазов, а M1 – их наличие³.

В тему

Рак мочевого пузыря: причины, симптомы, лечение и профилактика

Кроме того, всех пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря делят на группы высокого, низкого и промежуточного риска. Степень риска означает, насколько высока вероятность рецидива заболевания и перехода в более тяжелую форму. При разделении на группы учитывают критерии EORTC – Европейской организации по исследованию и лечению рака. К основным критериям относятся размер и местонахождение опухоли, количество опухолевых очагов, степень злокачественности патологических клеток. Подходы к лечению будут отличаться в зависимости от того, к какой группе относится пациент.

Как современная медицина лечит рак мочевого пузыря

Для лечения рака мочевого пузыря могут использоваться хирургические и консервативные методы и их сочетание. С целью профилактики рецидивов неинвазивного рака мочевого пузыря используется внутрипузырная химиотерапия и БЦЖ-терапия. Для уменьшения симптомов заболевания может быть показана лучевая терапия.

Операции при раке мочевого пузыря

Хирургическое вмешательство остается приоритетным методом лечения рака мочевого пузыря. Операция далеко не всегда означает удаление мочевого пузыря, довольно часто используются органосохраняющие методики. Выбор метода зависит от стадии онкологического процесса:

При небольшой поверхностной опухоли показана ТУР или трансуретральная резекция, которая подразумевает частичное удаление стенки мочевого пузыря вместе с опухолевыми тканями. Операцию проводят без разреза с помощью специального инструмента резектоскопа.
Лазерную en-bloc резекцию проводят при небольшой опухоли в мышечном слое мочевого пузыря. Во время операции удаляют пораженную часть органа и ближайшие лимфоузлы.
Цистэктомия (удаление мочевого пузыря). Операцию делают открытым или лапароскопическим способом. Вместе с мочевым пузырем у мужчин удаляют семенные пузырьки и предстательную железу, у женщин – часть влагалища, матку и фаллопиевы трубы. Всем пациентам удаляют тазовые лимфоузлы³.

После цистэктомии требуется реконструктивно-пластическая операция, чтобы заменить удаленный орган и восстановить способность к выведению мочи. Оптимальным способом считается отведение мочи по Штрудеру, когда из тканей желудка и кишечника делают своеобразную «копию» мочевого пузыря. В этом случае сохраняется функция мочеиспускания.

Внутрипузырная и системная химиотерапия

Послеоперационная внутрипузырная химиотерапия подразумевает введение химиопрепаратов в полость мочевого пузыря. Процедура проводится после трансуретральной резекции. При внутрипузырном введении лекарство не попадает в кровь и не вызывает системных побочных эффектов.

Системная (внутривенная) химиотерапия назначается при мышечно-инвазивном РМП перед операцией или после нее, а также при неоперабельном и метастатическом раке мочевого пузыря как самостоятельный метод или в сочетании с лучевой терапией. Для системной химиотерапии обычно используют препараты платины.

На заметку

Как современная медицина диагностирует рак на ранних стадиях

Внутрипузырная и системная иммунотерапия

Внутрипузырная иммунотерапия эффективна при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря промежуточного риска. Процедуру проводят после ТУР с использованием всем известной БЦЖ вакцины¹. Вакцину вводят в полость мочевого пузыря, чтобы обеспечить прямой контакт с опухолью. В ответ на введение БЦЖ иммунная система активизируется и начинает уничтожать раковые клетки.

В последние годы для лечения метастатического рака мочевого пузыря все чаще стала применяться системная иммунотерапия с помощью ингибиторов контрольных точек. Иммунные клетки организма способны самостоятельно уничтожить опухоль, но рак умеет «прятаться» и «защищаться». Препараты для иммунотерапии разрушают защиту опухоли и делают ее уязвимой для иммунных клеток.

Лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) – вспомогательный метод лечения. ДЛТ позволяет уменьшить размеры опухоли, замедлить ее рост и предотвратить рецидивы. Доказано, что после облучения метастазы появляются всего в 23% случаев, а без него – в два раза чаще.

ДЛТ могут назначить перед операцией или курсом химиотерапии, а также в послеоперационный период. При рецидиве рака мочевого пузыря может быть показана дистанционная лучевая терапия в комбинации с химиотерапевтическими препаратами. У больных с раком мочевого пузыря II–III стадии лучевая терапия проводится, чтобы избежать удаления органа. Также дистанционная лучевая терапия помогает уменьшить симптомы заболевания и облегчить состояние человека.

Таргетная терапия

Первый зарегистрированный препарат для таргетной терапии рака мочевого пузыря – эрдафининиб. Его назначают пациентам с местнораспространенным или метастатическим уротелиальным РМП, которым не помогла химиотерапия препаратами платины.

Также планируется регистрация экспериментального таргетного и химиопрепарата энфортумаб ведотин, который может использоваться после ранее проводимой платиносодержащей химиотерапии или системной иммунотерапии.

Внутрипузырная химиотерапия с применением Electro-Motive Drug Administration

Внутрипузырная химиотерапия с использованием слабого электрического тока широко используется в мировой практике. В мочевой пузырь пациента вводят химиопрепараты или вакцину БЦЖ с помощью катетера. При этом на катетере находится металлическая пластинка, а на животе пациента — электроды. Электроды с пластинкой подключены к аппарату, который генерирует постоянный ток. Преимущество этой методики заключается в том, что под воздействием электрического поля препараты лучше проникают в опухолевую ткань.

Клиники по лечению рака мочевого пузыря

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина»

Государственная онкологическая клиника принимает пациентов из России, ближнего и дальнего зарубежья. Хирургическое отделение №4 (онкоурология) занимается диагностикой и терапией онкологических заболеваний мочеполовой сферы, в том числе РМП. Пациентов лечат по международным стандартам, с применением малоинвазивных хирургических вмешательств и самых современных препаратов. В отделении также проводятся клинические испытания препаратов, разрешенных для изучения Минздравом РФ.

Адрес: Москва, Каширское шоссе, 23.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. Герцена

Институт имени Герцена ежегодно принимает до 60 тысяч пациентов с онкологическими заболеваниями. Пациенты с раком мочевого пузыря могут тут получить хирургическое лечение, лучевую, лекарственную и иммунотерапию. Институт использует передовые методы диагностики и лечения, в том числе малоинвазивные операции.

Адрес: Москва, ул. 2-й Боткинский пр-д, 3.

ГБУЗ Городской клинический онкологический диспансер в Санкт-Петербурге

В этом бюджетном учреждении лечатся пациенты из Санкт-Петербурга и других российских регионов. Отделение онкоурологии занимается лечением и рака мочевого пузыря. Здесь проводятся все виды хирургических вмешательств, в том числе цистэктомия, цитопластика, ТУР с внутрипузырной инстилляцией и фотодинамической терапией. Высокотехнологичные операции могут выполняться на платной основе или бесплатно по полису ОМС.

Адрес: Санкт-Петербург, поселок Песочный, Ленинградская ул., д. 68 А.

СМ-Клиника

Частная клиника с большим количеством филиалов в разных российских регионах. В клинике есть собственный онкологический центр, где занимаются диагностикой и лечением рака мочевого пузыря с помощью хирургических и консервативных методов. Пациенты могут проконсультироваться со специалистами бесплатно на онкологическом консилиуме.

Адрес: Москва, Волгоградский проспект, д. 42, корпус 12.

Клиника Hadassah medical Moscow

Крупная частная клиника с собственным Центром онкологии, где принимают пациентов с РМП. Диагностикой и лечением занимаются российские и израильские специалисты. Используются разные методы терапии рака мочевого пузыря: от хирургического вмешательства и химиопрепаратов до таргетной, лучевой и иммунотерапии. Пациенты также могут принять участие в клинических испытаниях современных противоопухолевых препаратов.

Адрес: Москва, Большой бульвар, 46 с. 1, Инновационный центр Сколково.

Отзывы врачей о лечении рака мочевого пузыря

Как отмечает д.м.н, врач-онколог, лучевой терапевт высшей категории Александр Серяков, поиск новых методов лечения идет непрерывно. Хорошие результаты показали ингибиторы иммунных контрольных точек, но для усиления эффекта иммунотерапии необходимы дальнейшие исследования. Перспективным выглядит сочетание ингибиторов иммунных контрольных точек с цитотоксической химиотерапией^4,5.

— Интересен экспериментальный препарат генной терапии надофараген фираденовек. Его можно использовать для лечения высокозлокачественного немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, который не отвечает на внутрипузырную иммунотерапию вакциной БЦЖ. Данный препарат – шанс обойтись без цистэктомии. Документы на регистрацию препарата уже поданы и ждут своего одобрения, — отмечает наш эксперт.

Экспериментальный внутрипузырный иммунотоксин под названием опортузумаб монатокс позволил добиться полной ремиссии у 40% пациентов с немышечно-инвазивным РМП после 3 месяцев исследований. Однако на 12 месяцев лечения полная ремиссия сохранялась лишь у 17% испытуемых. Также интересен рекомбинантный онколитический аденовирус CG007, который вывел в полную ремиссию 30% и 21% пациентов по прошествии 12 и 18 месяцев.

Популярные вопросы и ответы

Какие шансы излечиться от рака мочевого пузыря, и что происходит после операции по удалению органа? На эти и другие популярные вопросы отвечают д.м.н, врач-онколог, лучевой терапевт высшей категории Александр Серяков и к.м.н, хирург-онкоуролог Дмитрий Рощин

Как быстро развивается рак мочевого пузыря?

— Это происходит медленно, в течение нескольких лет.

Куда идут метастазы при раке мочевого пузыря?

— Чаще всего они проникают в лимфоузлы малого таза, легкие, кости и печень.

Какой прогноз при раке мочевого пузыря?

— При неинвазивном РМП пятилетняя выживаемость составляет 70-85% по данным разных авторов. Менее благоприятный прогноз у мышечно-инвазивного, рецидивирующего и метастатического рака мочевого пузыря. При местнораспространенном РМП пятилетняя выживаемость составляет 35%, а при наличии отдаленных метастазов – только 5%.

Как чувствует себя человек после удаления мочевого пузыря?

— Удаление мочевого пузыря – это вынужденная мера, которая позволяет избавиться от опухоли и сохранить жизнь. Конечно, для пациента это стресс, ведь никто по доброй воле не хочет терять свой орган. Но пациентам нужно знать, что во время операции хирурги и онкологи не только удаляют, но сразу же и восстанавливают мочевой пузырь, а точнее, воссоздают резервуар для сбора мочи, например, из участка кишки. Целостность самой кишки также восстанавливается. Это возможно выполнить лапароскопическим способом без большого разреза.

После операции у пациента не бывает выраженной боли, огромных рубцов на коже, нет вероятности развития послеоперационной грыжи или перитонита. На следующие сутки пациент самостоятельно ходит и себя обслуживает. В позднем послеоперационном периоде приходится привыкать к сформированному резервуару и в первые 6 месяцев приходится мочиться, надавливая рукой на живот. Умеренная физическая активность, ежедневные прогулки повышают мышечный тонус и ускоряют выздоровление. Адаптация к новому резервуару для отведения мочи длится около 1 года.

Какая группа инвалидности назначается при удалении мочевого пузыря?

— После цистэктомии устанавливается 1 группа инвалидности. Эту же группу дают пациентам с раком мочевого пузыря после нерадикального метода лечения, а также пациентам с РМП IV стадии и неизлечимым состоянием, пациентам с неустранимой цистостомой и уретерокутанеостомой⁶.

Однако инвалидность устанавливают далеко не всегда. Например, нетрудоспособными не признают пациентов с раком мочевого пузыря I стадии после радикального удаления опухоли или после ТУР и однократного введения противоопухолевого препарата. Решение об установлении инвалидности принимают специалисты бюро медико-социальной экспертизы после осмотра пациента и изучения медицинских документов.

Можно ли полностью излечиться от рака мочевого пузыря?

— Злокачественные опухоли мочевого пузыря в 70-75% случаев возникают повторно. По частоте рецидивов РМП превосходит большинство видов рака, поэтому онкологи очень осторожно говорят о возможности полного излечения. Прогноз будет зависеть от вида опухоли, степени поражения мочевого пузыря, наличия или отсутствия метастазов и реакции пациента на терапию.

Источники:

Рак мочевого пузыря. Клинические рекомендации 2022 год. https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2022/03/rak-mochevogo-puzyrya.pdf
Клиника Урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Рак мочевого пузыря.
https://urosechenov.ru/ills/rak-mochevogo-puzyirya/
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака мочевого пузыря. 2020 год. Гладков О.А., Матвеев В. Б., Митин Т. (США), Носов Д. А., Попов А. М. https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-32.pdf
Зуков Р.А., Черняев Д.В. Современные возможности анти-PD-1-терапии при распространенном уротелиальном раке // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 2. С. 68–72. https://umedp.ru/articles/sovremennye_vozmozhnosti_antipd1terapii_pri_rasprostranennom_urotelialnom_rake.html
Русский медицинский журнал от 300 апреля 2020 года. Ингибиторы иммунных контрольных точек в лечении рака мочевого пузыря. Солодкий В.А., Павлов А.Ю., Дзидзария А.Г., Гафанов Р.А.,Узденов Р.А. https://www.rmj.ru/articles/urologiya/Ingibitory_immunnyh_kontrolynyh_tochek_v_lechenii_raka_mochevogo_puzyrya/
Медико-социальная экспертиза и инвалидность при раке мочевого пузыря. https://www.invalidnost.com/publ/mediko_socialnaja_ehkspertiza_pri_nek
otorykh_zabolevanijakh/mseh_i_invalidnost_pri_rake_mochevogo_puzyrja/
2-1-0-146