Лучшие методы лечения рака кишечника

На сегодняшний день многие онкологические заболевания можно победить благодаря достижениям современной медицины. Вместе с экспертами-онкологами обсудим лучшие методы лечения рака кишечника у женщин и мужчин

Среди онкологических патологий рак кишечника занимает одно из первых мест по показателям заболеваемости и смертности. В 2020 году рак кишечника (а точнее, самую распространенную его разновидность – колоректальный рак) выявили почти у двух миллионов человек в мире. Медики прогнозируют, что к 2030 году число пациентов с этим диагнозом увеличится еще больше, причем рост заболеваемости будет выше всего в странах с низким и средним уровнем жизни¹.

Но есть и позитивная новость – современная медицина умеет успешно лечить рак кишечника, особенно на ранних стадиях. Наши эксперты – к.м.н., онколог, хирург Андрей Волобуев и к.м.н., врач-радиотерапевт Анна Панова – рассказали, какие виды рака кишечника существуют, и какие методы лечения помогают бороться с этим заболеванием.

Что такое рак кишечника

Рак кишечника – это общее название злокачественных новообразований в разных отделах кишечника по всей его длине. Рак кишечника развивается по той же причине, что и другие злокачественные опухоли: когда в ДНК клеток происходит сбой, и они начинают бесконтрольно расти и размножаться.

По распространенности рак кишечника занимает 3 место после рака легкого и молочной железы, а по уровню смертности – 2 у женщин и 3 у мужчин, эта статистика актуальна для большинства стран мира. В России диагноз «рак кишечника» ежегодно ставят более 75 000 пациентам^1,2,3.

Виды рака кишечника

Раковые опухоли в подавляющем большинстве случаев развиваются в толстой и прямой кишке – это так называемый колоректальный рак. Рак тонкой кишки встречается крайне редко и поэтому почти не влияет на статистику заболеваемости.

Злокачественные опухоли толстого кишечника (колоректальный рак)

Как уже говорилось выше, колоректальный рак – самое распространенное онкологическое заболевание кишечника. Толстая кишка состоит из нескольких отделов и по форме напоминает букву «П». Злокачественная опухоль может находиться в любом отделе, но чаще всего (в 35,2% случаев) бывает в сигмовидной кишке^2,4. Это предпоследний отдел толстого кишечника, который находится внизу с левой стороны и граничит с прямой кишкой.

Начальный отдел толстого кишечника – слепая кишка, которая расположена в правой нижней части буквы «П» – поражается опухолью в 24,7% случаев. Примерно 10,5% раковых опухолей находятся в поперечном отделе ободочной кишки (горизонтальная часть буквы «П»), а в остальных отделах (восходящем, нисходящем, печеночном и селезеночном изгибе) они встречаются менее чем в 9,5% случаев.

На ранних стадиях колоректальный рак протекает бессимптомно. Постепенно опухоль растет, может травмироваться, на ее поверхности появляются язвы – из-за этого возникают незначительные кровотечения, а у пациента развивается анемия⁵.

В тему

Рак кишечника: какие симптомы помогут заподозрить болезнь на ранней стадии

Опухоли в правой половине толстого кишечника (это слепая кишка, восходящий отдел ободочной кишки и печеночный изгиб) могут проявлять себя тошнотой, отрыжкой и ощущением дискомфорта в животе. Иногда на опухоли начинает размножаться кишечная микрофлора, возникает воспалительный процесс, который сопровождается повышением температуры, болью и напряжением мышц брюшной стенки.

Опухоли левой половины толстого кишечника (это нисходящая и сигмовидная ободочная кишка) обычно сопровождаются неустойчивым стулом, метеоризмом, вздутием и урчанием в животе, задержкой стула и газов вплоть до развития острой кишечной непроходимости⁵.

При раке прямой кишки у 90% пациентов в кале обнаруживается кровь и слизь. Слизистая диарея бывает и при раке ректосигмоидного отдела (переходной зоны между прямой и сигмовидной кишкой). Почти у половины больных изменяется частота стула и форма кала, возникают поносы и запоры, частые позывы на опорожнение кишечника. Боли возникают обычно на поздних стадиях, когда опухоль захватила анальный канал и ткани вокруг прямой кишки³.

Злокачественные опухоли тонкой кишки

Новообразования тонкой кишки встречаются редко и составляют примерно 3–6% от всех опухолей пищеварительного тракта. Чаще всего в этом отделе кишечника возникают нейроэндокринные опухоли (40% случаев), а в 10% случаев – лимфомы.

Нейроэндокринные опухоли растут очень медленно и долго не дают о себе знать. На более поздних стадиях у пациентов может появиться одышка в сочетании с диареей и чувством жара в лице. Так проявляет себя карциноидный синдром, связанный с тем, что опухоль начинает вырабатывать определенные гормоны (например, серотонин).

В тонком кишечнике много лимфоидной ткани, из которой могут развиться лимфомы. Распространенные симптомы лимфомы: боли в животе, лихорадка, тошнота, рвота, диарея, запоры. Возможна кишечная непроходимость и перфорация кишечника.

Виды опухолей по гистологической классификации

Гистологическая классификация – это тип опухоли в зависимости от того, из каких тканей организма она произошла. По гистологической классификации выделяют несколько видов опухолей кишечника:

аденокарцинома;
слизистый рак;
перстневидноклеточный рак;
плоскоклеточный рак.

Самый распространенный тип рака – аденокарцинома, которая встречается почти в 80% случаев. Это злокачественное новообразование из железистых клеток эпителия. К редким видам рака относятся нейроэндокринные опухоли, меланомы и лимфомы.

Стадии рака кишечника

Стадию или степень распространенности опухолевого процесса определяют с помощью системы TNM, используя буквы в сочетании с цифрами. Буква Т означает характеристики первичной опухоли. Например, Т0 или in situ – это опухоль в пределах слизистой оболочки, где она возникла, а Т4 – опухоль, прорастающая во все слои стенки кишки и врастающая в окружающие органы и ткани.

Буквой N обозначают наличие/отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах, то есть лимфоузлах, расположенных рядом с очагом опухоли. Аббревиатура N0 означает, что метастазы в регионарных лимфоузлах отсутствуют, а Nx – что их наличие определить невозможно. Обозначения N1 и N2 говорят о количестве пораженных лимфоузлов. Буквой М обозначают наличие или отсутствие отдаленных метастазов^2,3.

В зависимости от сочетания букв и цифр формируется стадия заболевания, которая может меняться после проведенного оперативного, лекарственного или лучевого лечения.

Хирургическое лечение рака кишечника

Это основной метод лечения рака толстого кишечника (за исключением плоскоклеточного рака прямой кишки). Операцию, как правило, сочетают с химиотерапией и лучевой терапией^2,3.

Каким будет хирургическое вмешательство, зависит от того, насколько сильно поражен кишечник, другие органы и ткани, есть метастазы или нет, какое состояние у больного. Врачи всегда оценивают, может ли пациент без большого риска перенести операцию и возможные осложнения.

В зависимости от цели лечения операции бывают радикальными и паллиативными, по технике проведения – эндоскопическими, полостными и лапароскопическими.

Радикальные операции

Цель таких операций – убрать опухоль и метастазы. Во время оперативного вмешательства удаляют пораженный участок кишечника вместе с регионарными лимфатическими узлами. Если опухолевый процесс поразил соседние органы, их также удаляют.

Паллиативные операции

Во время паллиативных операций причину патологического процесса устраняют частично, чтобы облегчить состояние больного. Цель хирургического вмешательства – уменьшить тяжелые симптомы, например, сильные боли, нарушение акта дефекации (процесса опорожнения кишечника). С помощью паллиативных операций можно восстановить процесс пищеварения, нарушенный из-за разрастания опухоли.

Эндоскопические операции

Эндоскопическая операция – это малоинвазивное вмешательство, которое не требует разрезов и используется для удаления полипов в толстом кишечнике. Процедуру выполняют во время колоноскопии. Полипы удаляют с помощью специального инструмента – эндоскопа, а затем отправляют биоматериал на гистологическое исследование, чтобы определить, доброкачественные это новообразования или злокачественные.

Эндоскопическую операцию можно использовать для лечения раннего рака ободочной кишки 0–Ⅰ стадии, в этом случае удаляют пораженную слизистую оболочку кишечника вместе с подслизистым слоем¹. Но даже на начальных стадиях заболевания может понадобится хирургическое удаление отдела кишки с опухолью, если прогноз неблагоприятный.

Существует несколько факторов неблагоприятного прогноза:

стадия ≥ G3 – это означает, что клетки удаленной опухоли низкодифференцированные или недифференцированные, то есть очень сильно отличаются от здоровых клеток, поэтому быстро растут и дают метастазы;
если на границе с удаленной опухолью обнаружили злокачественные клетки;
опухолевые клетки распространились по лимфатическим и кровеносным сосудам, нервным стволам;
IV уровень инвазии – опухолевый процесс поразил подслизистую оболочку толстой кишки.

Полезно знать

Колоноскопия: как проходит процедура, как к ней правильно подготовиться

Полостные операции (лапаратомии)

При открытых или полостных операциях делают разрез брюшной полости, чтобы получить доступ к очагу опухоли. Например, операцию по удалению нисходящей ободочной кишки выполняют так:

хирург делает разрез по средней линии живота выше и ниже пупка и выполняет ревизию брюшной полости: оценивает, есть ли техническая возможность удалить опухоль, проверяет, появились или нет патологические изменения в соседних органах: желчном пузыре, тонкой кишке и других;
затем врач определяет границы, по которым будет удалять ткани;
ободочную кишку отделяют от забрюшинного прикрепления, ее сосуды перевязывают и прошивают;
удаляется пораженный участок кишки, а два ее здоровых конца сшивают между собой (это соединение называется анастомозом);
накладывают швы;
удаленные ткани отправляют на гистологическое исследование, чтобы уточнить диагноз и понять, остались ли злокачественные клетки на границах удаленной опухоли.

Полостные операции считаются классическим методом лечения при колоректальном раке и до сих незаменимы, когда нужно удалить опухоль большого размера.

Лапароскопические операции

Это хирургическое вмешательство с использованием лапароскопического оборудования. Через 3–5 небольших разреза в брюшной полости вводятся специальные инструменты, с помощью которых выполняют операцию. Процесс транслируется на экране в режиме 2D.

Лапароскопическим способом выполняют и робот-ассистированные операции. В брюшной полости делается несколько небольших разрезов, через них вводятся хирургические инструменты, которыми управляет хирург через специальный пульт. На экране в режиме 3D отображается ход операции. Робот-ассистированные операции пока что не получили широкого распространения и не считаются стандартом лечения.

Преимущество лапароскопического вмешательства в том, что после него пациенты восстанавливаются быстрее и легче, чем после полостных операций. Но на результаты лечения вид операции не влияет.

Операции на толстой кишке

Во время операции удаляют пораженную раком часть кишки, прилегающую жировую клетчатку и лимфатические узлы. Вид оперативного вмешательства зависит от местонахождения опухоли:

полипэктомией называют удаление полипа ободочной кишки с участком возможного злокачественного перерождения;
удаление восходящей ободочной кишки называют правосторонней гемиколэктомией;
если удаляют нисходящую ободочную кишку, это левосторонняя гемиколэктомия;
расширенная гемиколэктомия – удаление поперечной ободочной кишки;
удаление поперечной ободочной кишки называется сигмоидэктомией.

После удаления пораженных участков оставшиеся участки кишки сшивают между собой. В некоторых случаях один или оба конца кишки выводятся на поверхность брюшной стенки через небольшое отверстие – стому. Через нее будет опорожняться кишечник. Иногда формирование стомы – это окончательный вариант операции. Но чаще стому формируют временно, а затем целостность кишки восстанавливают.

Иногда операцию делают в несколько этапов. Например, сначала лапароскопическим способом формируют кишечную стому, затем в процессе лапаратомии удаляют опухоль, после чего восстанавливают целостность кишечной трубки.

Операции на тонкой кишке

Выбор хирургического вмешательства зависит от того, где находится первичный очаг опухоли. При опухолях 12-перстной кишки (ДПК) с поражением ее нисходящей части и Фатерова сосочка удаляется головка поджелудочной железы, отрезок 12-перстной кишки и часть желудка. Операция называется панкреатодуоденальной резекцией.

Если опухоль затронула горизонтальную и восходящую часть ДПК, то наряду с панкреатодуоденальной резекцией может выполняться панкреато-сохраняющая резекция – это немного другой тип операции, при которой удаляют часть 12-перстной кишки, но сохраняют головку поджелудочной железы.

Пациентам с опухолями тощей и подвздошной кишки показана операция, во время которой удаляется часть тонкой кишки и прилежащие к ней лимфатические узлы.

Химиотерапия

Химиотерапия может проводиться до и после хирургического вмешательства и может комбинироваться с другими методами лечения, обычно с лучевой терапией^2,3. Перед операцией химиотерапию назначают, чтобы уменьшить размеры опухоли и замедлить прогрессирование заболевания. Послеоперационная или адъювантная химиотерапия нужна, чтобы предотвратить появление отдаленных метастазов, увеличить продолжительность жизни пациента.

Химиотерапевтические препараты способны уничтожать все клетки, которые быстро делятся и растут, причем не только раковые, но и здоровые. Поэтому в процессе химиотерапии нередко страдают волосы и ногти.

Для химиотерапии чаще всего используются препараты платины (цисплатин, карбоплатин, оксалиплатин), производные фторпиримидинов (фторурацил), специфический ингибитор топоизомеразы Ⅰ (иринотекан). Существуют разные схемы лечения: они отличаются по продолжительности и набору препаратов.

На заметку

Питание при лучевой терапии: что можно и нельзя есть во время лечения

Лучевая терапия

Лучевую терапию активно используют при раке прямой кишки и опухолях анального канала в комбинации с химиотерапевтическими препаратами³. Для лечения опухолей анального канала химиолучевая терапия – основной способ лечения.

При раке прямой кишки пациенту сначала проводят химиолучевую терапию, а затем опухоль удаляют хирургическим путем. Так делают, чтобы уменьшить объем опухоли и минимизировать риск распространения по организму раковых клеток во время операции.

Если операцию сделать нельзя, лечение может ограничиться химиолучевой терапией. Если химиолучевую терапию провели корректно, то шансы на полное исчезновение опухоли очень высокие.

Высокоточная (стереотаксическая) лучевая терапия успешно применяется для лечения метастазов колоректального рака в печень. Высокие дозы облучения подводят к метастатическому очагу, чтобы добиться полного уничтожения единичных метастазов.

Таргетная терапия

Это относительно новое направление в лечении онкологических заболеваний. Таргетные (от англ. target — мишень) препараты действуют «точечно» на какие-то конкретные мишени в организме пациента. Это могут быть рецепторы и белковые молекулы на поверхности опухолевых клеток или на клетках, которые окружают опухоль. Таргетные препараты могут, например, подавлять формирование новых кровеносных сосудов в опухоли, из-за чего она не получает достаточного питания, уменьшается в размерах или погибает.

По сравнению с химиотерапевтическими препаратами таргетные гораздо меньше влияют на состояние здоровых тканей. При колоректальном раке таргетная терапия обычно используется для лечения пациентов с рецидивами и метастатическим процессом.

Иммунотерапия

Иммунотерапевтические препараты активизируют работу иммунной системы пациента и заставляют ее бороться с опухолью. Злокачественные клетки имеют на своей поверхностью особые вещества, из-за которых иммунная система «не видит» опухоль. Иммунотерапия помогает обнаружить раковые клетки и уничтожить их.

Для лечения колоректального рака может применяться пембролизумаб, комбинация ниволумаба и ипилимумаба. Иммунотерапия лучше всего работает против опухолей с выраженной генетической изменчивостью из-за дефектов в их ДНК.

Профилактика рака кишечника

Заболеваемость раком кишечника резко возрастает у людей старше 50 лет. В возрасте до 40 лет заболевание встречается только у 2% пациентов – об этом свидетельствуют данные медицинской статистики. Хотя рак кишечника постепенно «молодеет»: исследования показали, что год от года этот диагноз все чаще ставят пациентам младше 55 лет^1,6.

Как отмечает к.м.н., онколог, хирург Андрей Волобуев, всем мужчинам и женщинам старше 50 лет рекомендуется выполнять скрининг, чтобы выявить аденоматозные полипы и рак кишечника. Существуют 2 основных скрининговых метода:

исследование кала на скрытую кровь (ежегодно);
колоноскопия (каждые 10 лет).

– Тотальная колоноскопия с биопсией (забором тканей на исследование) – наиболее информативный метод диагностики при раке толстой кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип (ее внешний вид и направление роста по отношению к стенке кишечника и просвету пораженного органа), – поясняет наш эксперт.

Всем пациентам с полипами толстой кишки без признаков малигнизации (перерождения в злокачественную опухоль) показано их эндоскопическое удаление, если для этого есть техническая возможность. Перед удалением полипов размерами 1 см и более надо сделать биопсию, чтобы установить, есть ли у них признаки ракового перерождения. После удаления полипов все пациенты должны находиться под наблюдением врача.

Это важно

Профилактика онкологических заболеваний: памятка с советами врачей

– Рак ободочной кишки в 3-5% случаев связан с наследственностью, поэтому особенно внимательными должны быть пациенты с синдромом Линча, семейным аденоматозом толстой кишки и MutYH-ассоциированном полипозом. Риск рака кишечника выше у пациентов с аденоматозными полипами, которые за 10-15 лет способны переродиться в злокачественную опухоль, – добавляет к.м.н., врач-радиотерапевт Анна Панова.

Для профилактики рака кишечника нужно следить за весом, не курить и не злоупотреблять алкоголем, контролировать сахарный диабет, больше двигаться, включить в рацион больше фруктов и овощей и сократить количество красного мяса. Пациенты с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом должны вовремя проходить обследования и соблюдать назначения лечащего врача.

Скрининговое исследование кала на скрытую кровь, своевременное лечение хронических заболеваний толстого кишечника и удаление полипов также снижает риск развития опухолей. К сожалению, полностью исключить риск развития онкологического заболевания нельзя, но результаты лечения будут гораздо лучше, если новообразование выявили на ранних стадиях.